门静脉高压症的诊断及治疗方法介绍

　　门静脉高压症的诊断及治疗方法介绍

　　门静脉压力增高，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，伴侧枝循环形成的一组临床综合征。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。

　　诊断

　　根据病史(肝炎或血吸虫病等)以及三联征：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水，一般诊断并不困难。但由于个体反应的差异和病程的不同，三个主要临床表现有时仅出现一、二个方面，

门静脉高压症的诊断及治疗方法介绍

　　下列辅助检查有助于诊断：

　　1、血常规：大致了解脾亢程度;了解出血量、是否继续出血、是否需要输血。

　　2、骨髓象：证实脾亢。

　　3、肝功能、凝血功能：了解肝功能损伤程度。食管吞钡、B超 CT、MRI和门静脉造影。

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　　4、B超和多普勒超声：了解肝脏大小、肝硬化程度等等。脾肿大与否及程度;有无腹水及多少。

　　多普勒超声：可测门静脉内径，测定血流速度及方向。但对于肠系膜上静脉和脾静脉的诊断精确性稍差。门静脉直径≥13mm，需考虑门静脉高压症。

　　胃镜检查：了解静脉曲张的部位，直径多少，以及有无红色等，判断静脉曲张程度和出血倾向，同时排除胃十二指肠有无伴发溃疡、糜烂和肿瘤等。此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。

    食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠状改变。　

　　治疗

　　腹水：无有效外科治疗 (肝移植)，脾肿大、脾功能亢进，视肝功能情况，可行脾切除术，食道胃底曲张静脉破裂出血。

　　一、非手术治疗

　　(一)适应症：有黄疸、大量腹水、肝功能C级.或作为手术前的准备

　　(二)治疗方法(程序) 1、监护：监测病人生命体征，中心静脉置管测压，留置导尿管等。

    2、补充血容量、抗休克：输血输液等扩充血容量，维持稳定的血流动力学维持HCT25～30%，但应避免过量扩容，防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。

　　3、放置鼻胃管冰盐水洗胃等，严密观察引流量和性质。

　　4、药物治疗：降低门脉压力，控制出血，主要选用生长抑素或血管加压素类联合硝酸酯类药物。

    5、纤维内镜治疗： 目前公认这是控制急性出血的优选方法，成功率可达80%~100%。

　　①经内镜硬化剂注射疗法(EVS)：使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素

    ②经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL)：方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。 以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。

    ③经内镜喷洒组织粘合剂止血。[page]

　　6、纠正凝血功能障碍和抗纤溶药物：凝血酶原复合物、冷沉淀或新鲜血浆、止血环酸、VitK、巴曲酶等均可使用

　　7、三腔二囊管压迫止血：如果上述治疗不能控制出血，或无内镜止血技术的单位，可采用本方法止血。本法为较好的紧急治疗措施。可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制。其利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。共有三腔：圆形囊(胃囊)，充气后压迫胃底;柱形气囊(食管囊)，充气后压迫食管下段作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物。 Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物。

门静脉高压症的诊断及治疗方法介绍

　　三腔二囊管用法：a.证实无漏气b.涂上石蜡油，插管至胃腔c.先向胃囊充气150～200m1，充足。d.牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意：角度，重物离地位置。e.用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气f.食管气囊为100～150m1，适量

　　放置三腔管后：a应抽除胃内容b用生理盐水反复灌洗c观察胃内有无鲜血吸出：无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳 定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察12～24小时，如确已止血方可拔管

　　三腔管并发症、注意事项:防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现。防止误吸：头部侧转。防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天

　　8、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 适应证：经24～48h非手术治疗而出血未被控制，或一度停止又复发出血，肝功能不适手术者，可行TIPS治疗。

　　采用介入放射方法:经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，6cm左右长支撑，直径为8～12 mm ，TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。能显著降低门脉压，控制出血和腹水

　　二、手术治疗(急诊手术)

　　1、适应证：

　　1、 既往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者。

　　2、经过48小时严格的非手术治疗，出血未被控制，或短暂停血又复发出血，肝功能为Child-Pugh A级或B级者，应立即行急诊手术止血。手术不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。 Child-Pugh C级病人不宜行急诊手术。

　  2、手术方式：

　　1、断流手术： 脾切除+阻断门奇静脉间的反常血流。急诊手术以断流手术为主，以贲门周围血管离断术最为有效。另有： 食管下端横断术;胃底横断术;食管下端、胃底横断术；贲门周围血管离断术；

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　　贲门周围血管解剖：冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支 胃短静脉：胃后静脉：起始于胃底后壁，伴同名动 脉下行，注入脾静脉。左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。

　　手术：彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支;同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉。

　　2、门体分流手术

　　1、完全性分流脾-肾静脉分流术;门-腔静脉分流术;脾-腔静脉分流术;肠系膜上-下腔静脉分流术;

　　2、限制性门体分流：远端脾肾分流;下腔静脉和肠系膜上静脉之间“桥式” 或“H”吻合术