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门静脉高压症的诊断及治疗方法介绍

门静脉高压症的诊断及治疗方法介绍

  门静脉高压症的诊断及治疗方法介绍

  门静脉压力增高,门静脉系统血流受阻和/或血流量增加,伴侧枝循环形成的一组临床综合征。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。

  诊断

  根据病史(肝炎或血吸虫病等)以及三联征:脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水,一般诊断并不困难。但由于个体反应的差异和病程的不同,三个主要临床表现有时仅出现一、二个方面,


门静脉高压症的诊断及治疗方法介绍

  下列辅助检查有助于诊断:

  1、血常规:大致了解脾亢程度;了解出血量、是否继续出血、是否需要输血。

  2、骨髓象:证实脾亢。

  3、肝功能、凝血功能:了解肝功能损伤程度。食管吞钡、B超 CT、MRI和门静脉造影。

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  4、B超和多普勒超声:了解肝脏大小、肝硬化程度等等。脾肿大与否及程度;有无腹水及多少。

  多普勒超声:可测门静脉内径,测定血流速度及方向。但对于肠系膜上静脉和脾静脉的诊断精确性稍差。门静脉直径≥13mm,需考虑门静脉高压症。

  胃镜检查:了解静脉曲张的部位,直径多少,以及有无红色等,判断静脉曲张程度和出血倾向,同时排除胃十二指肠有无伴发溃疡、糜烂和肿瘤等。此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。

    食管X线吞钡检查:虫蚀状、蚯蚓样、串珠状改变。 

  治疗

  腹水:无有效外科治疗 (肝移植),脾肿大、脾功能亢进,视肝功能情况,可行脾切除术,食道胃底曲张静脉破裂出血。

  一、非手术治疗

  (一)适应症:有黄疸、大量腹水、肝功能C级.或作为手术前的准备

  (二)治疗方法(程序) 1、监护:监测病人生命体征,中心静脉置管测压,留置导尿管等。

    2、补充血容量、抗休克:输血输液等扩充血容量,维持稳定的血流动力学维持HCT25~30%,但应避免过量扩容,防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。

  3、放置鼻胃管冰盐水洗胃等,严密观察引流量和性质。

  4、药物治疗:降低门脉压力,控制出血,主要选用生长抑素或血管加压素类联合硝酸酯类药物。

    5、纤维内镜治疗: 目前公认这是控制急性出血的优选方法,成功率可达80%~100%。

  ①经内镜硬化剂注射疗法(EVS):使曲张静脉闭塞,其粘膜下组织硬化。对于急性出血的疗效与药物治疗相似,长期疗效优于血管加压素和生长抑素

    ②经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL):方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中,用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。 以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。

    ③经内镜喷洒组织粘合剂止血。[page]

  6、纠正凝血功能障碍和抗纤溶药物:凝血酶原复合物、冷沉淀或新鲜血浆、止血环酸、VitK、巴曲酶等均可使用

  7、三腔二囊管压迫止血:如果上述治疗不能控制出血,或无内镜止血技术的单位,可采用本方法止血。本法为较好的紧急治疗措施。可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制。其利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉,以达止血目的。共有三腔:圆形囊(胃囊),充气后压迫胃底;柱形气囊(食管囊),充气后压迫食管下段作胃管,可行吸引、冲洗和注入止血药物。 Minnesota管还有第四个腔,用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物。


门静脉高压症的诊断及治疗方法介绍

  三腔二囊管用法:a.证实无漏气b.涂上石蜡油,插管至胃腔c.先向胃囊充气150~200m1,充足。d.牵引:滑车装置,悬重物约0.5kg,备剪刀,注意:角度,重物离地位置。e.用观察止血效果,如仍出血再向食管气囊注气f.食管气囊为100~150m1,适量

  放置三腔管后:a应抽除胃内容b用生理盐水反复灌洗c观察胃内有无鲜血吸出:无鲜血,同时血压、脉搏渐趋稳 定,说明出血已基本控制。出血停止,可先排空食管气囊,后排空胃气囊再观察12~24小时,如确已止血方可拔管

  三腔管并发症、注意事项:防止窒息:胃囊充气要充分,悬垂物离地高度,备剪刀,及时发现。防止误吸:头部侧转。防止食道穿孔:每隔12小时,应将气囊放空10~20分钟,一般放置24小时,放置时间不宜持续超过3~5天

  8、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 适应证:经24~48h非手术治疗而出血未被控制,或一度停止又复发出血,肝功能不适手术者,可行TIPS治疗。

  采用介入放射方法:经颈内静脉插入穿刺导管,通过肝右静脉,在肝实质内穿刺门静脉分支,建立门体通道,6cm左右长支撑,直径为8~12 mm ,TIPS可明显降低门静脉压力,一般可降低至原来压力的一半,能治疗急性出血和预防复发出血。能显著降低门脉压,控制出血和腹水

  二、手术治疗(急诊手术)

  1、适应证:

  1、 既往有大出血的病史,或本次出血来势凶猛,出血量大,或经短期积极止血治疗,仍有反复出血者。

  2、经过48小时严格的非手术治疗,出血未被控制,或短暂停血又复发出血,肝功能为Child-Pugh A级或B级者,应立即行急诊手术止血。手术不但可防止再出血,而且是预防发生肝昏迷的有效措施。 Child-Pugh C级病人不宜行急诊手术。

   2、手术方式:

  1、断流手术: 脾切除+阻断门奇静脉间的反常血流。急诊手术以断流手术为主,以贲门周围血管离断术最为有效。另有: 食管下端横断术;胃底横断术;食管下端、胃底横断术;贲门周围血管离断术;

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  贲门周围血管解剖:冠状静脉:包括胃支、食管支以及高位食管支 胃短静脉:胃后静脉:起始于胃底后壁,伴同名动 脉下行,注入脾静脉。左膈下静脉:可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。

  手术:彻底切断上述静脉,包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支;同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉。

  2、门体分流手术

  1、完全性分流脾-肾静脉分流术;门-腔静脉分流术;脾-腔静脉分流术;肠系膜上-下腔静脉分流术;

  2、限制性门体分流:远端脾肾分流;下腔静脉和肠系膜上静脉之间“桥式” 或“H”吻合术

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