门静脉高压症患者的诊断治疗集录

　　患者，男，59岁，农民 因“间断性上腹痛半年余”于2011年7月10日入住我科。平素体健，无特殊病史记载。体格检查： T 36.7°C R18bpm P70bpm BP120/80mmHg, 神清，消瘦，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音。腹平软，剑突区压痛可疑，腹部未扪及明显包块，双下肢无水肿。辅助检查：WBC3.04×10^9∕L↓ RBC 3.57×10^12∕L↓ HGB 113g∕L↓ HCT 36%↓ PLT48×10^9∕L 肝功能示ALT 26 IU∕L AST 30 IU∕L TBIL 14.6umol∕L DBIL 5.7umol∕L TP 59.1g∕L ALB 40.4 g∕L 电解质K+ 3.19mmol∕L 粪常规及隐血示“黄色 +” HBsAg(--) CA199 169.6U∕mL↑CA125 211.2 U∕mL ↑ 余无异常 心电图诊断：窦性心动过缓.，心电图正常范围。胃镜提示：胃底静脉曲张，浅表性胃炎伴胃窦糜烂，食管炎。肝胆脾胰B超提示：上腹部实质性占位性病变，建议进一步检查;腹腔积液。上腹部CT提示：胰头占位，考虑肿瘤性病变，建议增强;腹水;左肾囊肿。增强提示：胰腺体，尾部肿瘤，浸润腹腔干周围血管，建议查CEA CA199.;腹腔干周围 腹主动脉周围淋巴结肿大;腹水。

　　2 讨论

　　2.1 解剖学基础

　　门静脉(PV)由脾静脉(SV)和肠系膜上静脉(SMV)两个主要属支汇合形成。SV主要收集脾脏、胃体、胃底等部位的静脉血。胃网膜左静脉和胃短静脉是SV的属支，前者收集胃体左侧前后壁静脉血，后者收集胃底静脉血。此外，部分人还存在胃后静脉，收集胃底静脉血，经过胃膈韧带和胃网膜囊后方注入SV。正常时SV紧贴胰腺背面与脾动脉伴行，其全长几乎均位于胰腺后。胰尾位于第12胸椎水平，末端达脾门并与脾动脉和(或)SV起始部一起由两层韧带包绕。因此胰腺，尤其是胰尾部发生病变时很容易累及sV，严重时左侧门脉系统压力升高，引起PPH。SV与SMV一般是在胰头后方汇合成PV主干，故胰头部病变有可能累及此交汇处，甚至累及PV主干，从而导致广泛的门脉高压症，并出现相应的临床表现。少见情况下，胰腺疾病尚可直接累及SMV，引起SMV及其属支血管的曲张。

　　2.2 病因及病理生理

　　胰源性门静脉高压症根本原因是脾静脉回流受阻导致脾静脉压力增高，而门静脉压力大多数正常，故脾静脉经侧枝循环入肝[3]。血液回流障碍而引起的门脉高压症，是肝外型门脉高压症的一种特殊类型。胰腺疾病包括胰腺的急慢性炎症、假性囊肿、肿瘤、结核、胰腺动静脉瘘或假性动脉瘤等，其中以慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺囊肿最为常见，近年来由胰腺肿瘤所致的门脉高压症有增多的趋势。胰腺疾病时，炎症浸润、肿大的胰腺本身或肿瘤压迫等引起周围血管，尤其是SV痉挛、管腔变窄，进而血管内膜受损、血流淤滞甚至血栓形成，阻塞SV;SV梗阻后，脾动脉则扩张、迂曲，血流增加，使SV压力进一步增高，最终导致脾胃区门脉压力升高、脾脏肿大、脾功能亢进以及侧支循环形成 。本文2例门静脉高压症考虑为胰尾部病变致脾静脉回流受阻，血液经分支胃短静脉经胃底静脉回流而导致胃底静脉曲张。

　　2.3 诊断

　　门脉高压症往往是由于孤立性脾静脉血栓形成所致，有时也见于肿瘤压迫牵伸脾静脉所致，极少数见于解剖异常及医源性原因(如胃大部切除术等)。所以，与肝炎后肝硬化和血吸虫性肝硬化相比较其主要有4个临床特点：1)孤立性胃底静脉曲张;2)脾肿大;3)肝功能正常;4)常合并胰腺疾病。胰腺疾病可包括胰腺肿瘤、胰腺炎、外伤、胰腺囊肿。这些临床特点是诊断左侧门脉高压症的有力线索。术前最可靠的诊断方法是血管造影。通过腹腔动脉及肠系膜上动脉造影术在静脉期可显示脾—胃区的血管异常，主要有以下表现：1)脾静脉阻塞不显影;2)脾肿大;3)胃及胃底鼓膜下静脉曲张;4)网膜静脉及胃冠状静脉扩张，血流通向门静脉。　本文中第二例胃镜检查提示单纯性胃底静脉曲张，因怀疑本病而直接行胰腺CT平扫+增强及肿瘤标志物而确诊。

　　2.4 治疗

　　胰源性门静脉高压症是可治愈的，文献报道多采用脾脏切除术+贲门、胃底周围血管离断术以及介入治疗[2]，取得良好治效果，但对原发疾病的治疗亦极为重要。本文2例患者确诊胰腺癌时已出现腹腔组织侵犯，亦引起胃底静脉曲张，预后极差。故提高对该类疾病的早期诊断，对预后非常重要。