肾结核积脓误诊肾积水案例

　　患者,男,44岁,因“右侧腰腹部肿块伴疼痛1月入院,既往史:5年前因肺结核抗痨治疗6个月。体检:右侧腰腹部触及大小约15 cm×15 cm肿块,边界欠清,活动度差。辅助检查:血常规分析:WBC9.4×109/L,RBC3.65×1012/L,HB101 g/L、N75%、L20%。尿常规分析:WBC+++,肝功能肾功能正常、彩超提示右肾中等回声占位、MSCT显示右肾实质菲薄,右肾重度积水,梗阻端位于肾盂输尿管移行部;左肾散在小囊肿、双侧输尿管无扩张、KUB+IVP显示右肾肾影增大、胸片显示双上肺侵润性肺结核,大部分病灶钙化。

　　入院诊断考虑:右肾重度积水,右肾无功能。行右肾切除术,术中见右肾巨大,与周围组织严重粘连,打开右肾内吸引出约2000 ml奶酪样脓液,术后病理诊断:右肾结核(干酪坏死型),术后抗结核治疗康复出院。

　　讨论

　　肾结核积脓与肾积水,非特异性肾积脓鉴别 肾结核大部分(约90%)属于肾外结核,早期常见无明显症状及影像学改变,晚期并发症主要是对侧肾积水,膀胱挛缩.肾脏病理变化主要是结核结节及结节肉芽肿形成,继之发展为干酪样坏死及空洞或溃疡形成,再进一步纤维化。病原在肾,症状在膀胱。尿频是肾结核发生最早,有进行性加重和消退最晚的特点。

　　肾积水常表现为肾脏体积增大,较早出现腹部包块。超声可判定增大的肾是实性肿块还是积水。肾结核CT片CT值小于肾但大于水。在B超引导下行肾穿刺,肾积水为清亮液体;脓液可行PCR检查结核抗体阳性,可明确肾结核诊断。但肾穿刺有一定创伤,患者不易接受。非特异性肾积脓大部分有感染病史,有发热、乏力及全身感染症状。

　　可能造成误诊的原因

　　在解放初期,肾结核是泌尿外科最常见的疾病之一。而今,结核病疫情总体呈下降趋势,使临床医师放松了警惕,现结核病发病率有上升趋势,可能与结核菌产生耐药有关。

　　现在肾结核临床表现及症状不典型。对于无明显症状,没有出现对侧肾积水,膀胱挛缩并发症的患者应提高警惕,不能轻易排除肾结核诊断。

　　对结核病史的认识不足。应足够重视既往患过结核的患者。结核菌在稳定静止的病灶内,可长期(10~20年或更长时间)存活下来不发病,一旦时机成熟,仍可发病对患者终身都有潜在的危险。

　　过分依赖相信辅助检查。应加深对结核病变的病理认识。当肾结核广泛破坏肾功能丧失时,病肾表现为“无功能”,影像学等辅助检查不能显示出典型的病变,仅依赖辅助检查会导致误诊。

　　临床体会

　　对不典型肾结核的诊断应倍加留心仔细,结合病史、体检、辅助检查综合分析。注意双肾结核的鉴别。由于现有的结核杆菌诊断手段存在技术缺陷,寻找简便快速实用的诊断方法是亟待解决的问题。

　　肾结核是全身结核病的一部分,在治疗上必须既重现全身治疗,又注意局部治疗,才能取得满意效果。一方面予抗结核治疗和足够的营养,休息、正规抗结核治疗,避免产生耐药;另一方面需手术切除病肾或病变组织,以缩短疗程,提高疗效。

　　履行好病情告知,特殊治疗签字手续。当今执业环境恶化,医疗纠纷日益增多,医生在治病救人的同时,也要保护好自己、督导患者正规抗结核治疗,定期复查肝肾功能。

　　做好肾结核的普及知识,大多数患者只知道肺结核,不知晓有肾结核、肾结核起病隐匿,如诊治延误,可能使患肾丧失功能。只有及早诊断治疗,才能保留肾脏功能。因此普及肾结核知识相当必要。