肾结核的检查与治疗

　　尿液检查：尿常规为酸性有少量蛋白及红白细胞24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法尿中确实查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义

　　膀胱镜检查：膀胱粘膜可见充血水肿结核结节及溃疡等以三角区及患例输尿管口附近为明显晚期膀胱结核使整个膀胱充血水肿呈一片通红

　　X线检查：X线检查在确定肾结核的诊断明确病变的部位范围程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义

　　B型超声检查：早期无异常发现肾组织明显破坏时多出现异常波型并伴有肾体积增大结核性脓肾则在肾区出现液平段

　　同位素肾图检查：患肾功能减退时表现为排泄延缓甚至无功能对侧肾积水时出现梗阻性图形

　　治疗

　　肾结核继发于全身性结核病因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑才能收到比较满意的效果

　　(一)全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗(包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施)

　　(二)药物治疗 由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别因此针对局部病变的治疗在各个病例亦有所不同在链霉素等抗结核药发现之前临床上一旦肾结核之诊断确立其唯一的治疗方法就是肾切除在40年代以后链霉素对氨柳酸相继问世很多临床肾结核病例单用药物治疗可以得到痊愈50年代以后高效低毒而价廉的异菸肼出现采取了联合用药使肾结核的疗效又有很大提高几乎可以治愈全部早期结核病变至1966年利福平临床应用因其效果显著副作用又少与其他药物共同使用肾结核的疗效更加提高目前因肾结核而需行肾切除术的病例已大为减少但在某些卫生环境较差医疗条件不足的地区仍然有肾结核的发生甚至有一些晚期病人发现对于确诊为肾结核的病人无论其病变程度如何无论是否需行外科手术抗结核药必须按一定方案进行服用

　　1.应用抗结核药的适应证

　　(1)临床前期肾结核

　　(2)局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核

　　(3)孤立肾肾结核

　　(4)伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者

　　(5)双侧重度肾结核而不宜手术者

　　(6)肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者

　　(7)配合手术治疗作为手术前用药

　　(8)肾结核手术后的常规用药

　　2.常用的抗结核药物种类 由于各种抗结核药物有其药理特点药物应用的要求和注意点也各有不同现简要介绍常用的抗结核药物如下：

　　(1)链霉素：对结核杆菌有杀菌作用浓度在1.0μg/ml时有效肌肉注射后1小时血清浓度最大3小时后下降50%约60～90%经肾脏自尿内排出制菌作用在pH7.7～7.8时最强低于5.5～6.0时作用明显减弱如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效成人普通剂量每日1.0g分2次肌肉注射;与其他抗结核药物联合应用时每周注射2g或每3日注射1g经链霉素治疗可使结核病灶纤维化若病变位于泌尿系排泄系统如输尿管等处则易造成局部纤维化收缩形成梗阻应予注意注射链霉素后可出现口周麻木如不严重可继续应用常在使用中逐渐消失主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响少数病例可出现过敏性休克

　　(2)异菸肼(1NH雷米封)：对结核杆菌有抑制和杀灭作用每日服200～300mg即可达到满意的杀菌浓度口服后1～2小时血清浓度达最高峰半衰期为6小时24小时血中仍可测到有效抑菌浓度一般用药剂量以每日300mg 一次服用为宜此剂量很少引起不良反应故可长期服用甚至数年服用异烟肼后迅速吸收渗入组织对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过对结核病灶有促进血管再生能促使抗结核药物更易进入病灶其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎据认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关因此服异烟肼时应加服维生素B65～10mg 可防止副作用的发生服药时血清转氨酶可升高但不造成肝脏损害

　　(3)对氨柳酸(PAS 对氨水杨酸)：对结核杆菌有抑菌作用服药后1～2小时血浆浓度可达高峰4～6小时后血中仅存微量每日剂量为8～12g分3～4次服用此药单独应用效果较差但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用并能使抗药性延迟发生因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用主要副作用有恶心呕吐腹泻等胃肠道反应故目前有被利福平乙胺丁醇取代的趋势本品不宜与利福平合用

　　(4)利福平(RifamPinRFP)：为半合成的口服广谱抗生素对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用比链霉素对氨柳酸乙胺丁醇的作用更强对耐药的结核杆菌亦有效服药后2～4小时药浓度出现高峰12小时后血清浓度仍较高每日用量600～900mg分1～2次空腹服用与其他抗结核药物无交叉抗药性同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用副作用很少偶有消化道反应及皮疹近年来发现少数病例有肝功能损害血清转氨酶升高黄疸等

　　(5)乙胺丁醇(EthambutolEMB)：对各型结核杆菌均有抑菌作用口服2～4小时后血浆浓度出现高峰24小时后由肾脏排出50%少部分由粪便排出肾功能正常者无蓄积作用该药吸收及组织渗透性较好对干酪纤维病灶也能透入其毒性作用主要是球后视神经炎出现视力模糊不能辨别颜色(尤其对绿色)或有视野缩小等严重者可致失明视神经炎是可逆性的停药后多能恢复毒性反应的发生率与剂量有关一般用量为每日600mg分3次或1次口服在此范围内产生毒性反应者较少在治疗过程中应定期检查视力与辨色力

　　(6)卡那霉素：系广谱抗生素对结核杆菌主要是抑菌作用口服不为胃肠道所吸收一般用量为每天0.75～1.0g肌肉注射注射后30～60分钟血内浓度达最高峰能维持6小时左右24小时内从尿液排出约90%对链霉素异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用单独使用易产生耐药性与链霉素之间有单向交叉耐药性即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感因此只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害可致永久性耳聋也可使细胞神经纤维退行性变对肾脏有轻度损害尿中可出现管型蛋白等

　　(7)环丝氨酸(CycloserineSeromycim)：抗菌谱较广对结核杆菌有制菌作用但只对人类结核病有效对动物结核病和试管中的结核菌作用不大对异烟肼链霉素对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效其作用相当于对氨柳酸较链霉素为差口服剂量每日不超过500mg一般与异烟肼链霉素合用副作用较严重主要影响中枢神经系统如头晕抑郁惊厥癫痫样发作等

　　(8)吡嗪酰胺(PyrazinamidePZA)：是一种新用的老药70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸对人型结核菌有效可杀死深藏在细胞内的顽固细菌耐药性表现很快一般在用药后1～3个月即可发生与利福平异烟肼合用可缩短疗程副作用为对肝脏有毒性严重时可引起急性黄色肝萎缩常用剂量每天1.5～2.0g

　　除上述药物外还有紫霉素(viomycin)乙硫异烟胺(ethionamide1314)的用量为每日0.5～0.8g分2～3次服用氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebydethiosemica-rbazoneTB1)的每日用量为500mg分2次口服卷须霉素(capromycin)结核菌放线菌素等抗结核药物在必要时可考虑选用

　　3.抗结核药的使用方法 在临床应用抗结核药的早期一般都采用单药治疗现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用单药治疗的最大缺点是容易产生耐药也容易出现毒性反应若联合应用两种药物耐药的出现时间可延长1倍并用三种药物可延长3～4倍

　　(1)抗结核药的选择与联合应用：抗结核药种类繁多最理想的应该是对结核杆菌敏感在血液中达到足以制菌或杀菌的浓度并能为机体所忍受以往将链霉素异烟肼作为第一线药物对氨柳酸作为第二线药物其他则作为第三线药物用药时首选的是第一第二线药物而三线药物只有在一线二线药物无效或对其中某种药产生耐药性时才考虑使用但是现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察认为异烟肼利福平吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物异烟肼杀结核杆菌力强对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌并能进入肾空洞及巨噬细胞内吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用能透入巨噬细胞内巨噬细胞内的pH低这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用它能透进结核脓腔

　　关于抗结核药的具体应用现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用在国外应用链霉素异烟肼对氨柳酸这三种重要的抗结核药的时代已逐步过去代之以新的药物新的联合在国内这三种药物仍常被采用但亦有被利福平取代之趋势然而异烟肼在抗结核药中的地位并未变动现在一般采用异烟肼和利福平两者联合或利福平与乙胺丁醇联用而链霉素利福平吡嗪酰胺或异烟肼链霉素利福平或异烟肼链霉素乙胺丁醇或异烟肼利福平乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用

　　(2)抗结核药应用的疗程：随着新的有效抗结核药的不断出现临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变在治疗时必须坚持早期联合足量足期和规律用药五项原则才能取得最好的治疗效果现在采用的治疗方案有以下几种：

　　长程疗法：关于抗结核药应用的时间国内外大都采用长程疗法持续服用18～24个月最少要在1年以上公认此法的疗效可靠复发机会少按照Lattimer肾结核分类的抗结核药治疗在临床前期肾结核用药疗程1年在单个肾小盏有典型的结核病灶需用药2年而三个肾小盏或更广泛的结核病变者则需用药3年以上Petkovio主张单侧肾结核的治疗期应为2年在双侧肾结核用药时间越长疗效越好故建议需持续4～5年甚至6年以上而现在Toman认为有利福平和乙胺丁醇组成的“两期疗法方案”为前期开始强化阶段1～3个月应用异烟肼利福平及乙胺丁醇或链霉素三种抗结核药联合服用后期为继续阶段每4～12个月异烟肼及利福乎或乙胺丁醇两种抗结核药联合服用如此使用其疗效可显著提高即使给药期在12个月以内亦可取得很好疗效长程疗法的主要缺点是服药时间过长致使患者不能坚持规则服用药物常有漏服加服乱服等现象致使细菌出现耐药药物疗效降低尿结核杆菌持续阳性或结核控制后又有复发据国内报道规则抗结核治疗的成功率为90.3%而不规则治疗的成功率为43.7%

　　短程疗法：短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌使病变组织修复取得持久的临床治愈近些年来出现了新的抗结核杀菌药物因此抗结核的短程治疗才有可能短疗程药物治疗肾结核的研究始于1970年至1977年Gow等的研究为确定短疗程药物治疗方案奠定了基础现在短疗程为4个月初两个月为吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大剂量为2g)异烟肼300mg/d 利福平450mg/d如肾脏和膀胱病变严重则可加用链霉素肌肉注射每日1g;后两个月为异烟肼600mg每周3次利福平900mg每周3次Gow报告140例中除1例未按时服药而复发外均获治愈在服药2个月时尿结核菌均转为阴性药物毒性反应轻微但应注意异烟肼利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用当有黄疸及转氨酶升高时应停药直至恢复正常后可再给药Dutt和Sfead应用的短疗程为9月方案使用异烟肼及利福平第一个月为异烟肼300mg 利福平600mg为每日1次;以后8个月给异烟肼900mg和利福平600mg 每周2次可取得很好效果总之短程疗法要取得成功至少需要应用两个杀菌单元的药物如异烟肼利福平再加上一种半杀菌单元药物如吡嗪酰胺链霉素等概括短程疗法有以下优点：①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间②减少用药总量③减少慢性药物中毒机会④节约费用⑤易取得病人合作可规则服药

　　由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性需13/4～31/2天同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制如接触链霉素吡嗪酰胺利福平等以后可使生长期延缓分别为8～10天5～10天及2～3天因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药将给药时间间歇在1天以上也可取得与连续长程疗法相同的效果在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药以后再改用间歇用药治疗但药物的用量与长程疗法相同因此副作用较少疗效也较好

　　(3)抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中必须密切注意病情的变化定期进行各种有关检查达到病变已经痊愈则可考虑停止用药目前认为可以停药的标准如下：

　　A.全身情况明显改善血沉正常体温正常

　　B.排尿症状完全消失

　　C.反复多次尿液常规检查正常

　　D.24小时尿浓缩查抗酸杆菌长期多次检查皆阴性

　　E.尿结核菌培养尿动物接种查找结核杆菌皆为阴性