马尾神经损伤的病因病理

　　中央管狭窄导致马尾神经受压，引起马鞍区感觉减退及括约肌功能障碍为主的综合征即为CES。自70年代以来，因CT、MRI扫描技术的推广应用，人们对椎管立体结构更加清晰，对CES产生的机理及其病因也更加明了。

　　1.1 骨性结构变异压迫因素

　　1.1.1 发育性腰椎管狭窄 1910年Sumita首次报告软骨发育不全患者的腰椎管狭窄。随后英国医生分别报告了椎板或黄韧带肥厚引起的神经压迫综合征及侧隐窝狭窄引起的神经根压迫。1977年Verbiest首次用“腰椎管狭窄症”这一诊断报告了发育性腰椎管狭窄症经手术治疗的经验。此后数年内美国学者Ehmi Wimsteim报告了部分发育性腰椎管狭窄症的特殊临床表现即CES，现已明确腰椎管发育性狭窄是CES的首要病理学基础。

　　1.1.2 强直性脊椎炎强直性脊椎炎是一种常见疾病，早、中期一般很少伴有神经系统的合并症。有人报告本病晚期可合并马尾神经综合征，至今世界上已积累了60多例此类报告。分别论述了强直性脊柱炎引起CES的机制。认为强直性脊柱炎可合并蛛网膜炎，继而形成憩室样囊肿并不断扩大，导致椎管扩大，椎体后部、椎弓和椎板骨质压迫性缺损，蛛网膜囊肿形成，脊髓圆锥或/和马尾神经受压,临床表现为CES，该过程是漫长的〔2、3〕。Coscia等人应用CT、MRI技术对这些病人进行研究得到同样结论。

　　1.1.3 腰椎退变性脱位或腰椎骨折腰椎退变滑脱常引起椎管狭窄，此时椎板下缘及附着在松弛椎板上的黄韧带增厚，骨嵴增生，围绕硬脊膜及侧隐窝内的纤维组织可压迫马尾神经及神经根。Marhouitz等人报告了手法按摩使椎体滑脱致马尾神经受压导致CES。椎体或附件骨折，骨折块或破碎的椎间盘等占据了椎管内空间直接压迫马尾神经。骨折块也可穿入硬膜内造成马尾神经直接损伤，出血、疤痕化，椎体压缩性骨折致构成椎管的软组织向椎管内皱褶，椎管极度狭窄，可产生严重的或不可逆转的马尾神经损伤症状。

　　1.2 软组织压迫因素

　　文献报告腰椎间盘突出症致CES为5.4%～10.6%，占手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的9.3%。因腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症为常见病，故CES较为常见。也有人报告腰椎间盘突出症合并CES的发生率为7%左右，同时详细描述了椎间盘突出的节段及每个节段突出的部位、程度及手术预后情况，认为椎间盘突出有急性和慢性之分。急性突出时其突出物不仅压迫马尾神经，当其游离于椎管时对马尾神经还有一瞬间的撞击力，使马尾神经缺血、水肿加重，影响了正常脑脊液循环。Holm曾报告根袖段神经根营养的75%来自脑脊液，25%来自血供。因此，脑脊液受阻时营养大部分丧失。马尾神经水肿消退后周围粘连形成，即便行椎板切除，突出物摘除减压，一段时间内脑脊液循环仍不能建立，使得马尾神经继发性损伤继续加重。故急性损伤愈后较差。慢性发病者多伴有腰椎管狭窄症状，马尾损伤不完全，症状反复发作，减压后效果好。 Tandon对椎间盘因素所致CES进行分析且作了分型。按发病急缓分为：Ⅰ型，急性发病，突然发生马尾损伤;Ⅱ型，急性发病，在腰腿痛基础上数天或数周内发生马尾损伤;Ⅲ型，慢性发病，病史长，多伴有腰椎管狭窄症状，马尾损伤不完全，症状反复。Kstuik将其分为两型：A型，急性马尾损伤在1周内发生;B型，渐进性发生的马尾损伤，数月及数周内发生。按损伤程度分为：(a)完全性损伤，括约肌功能完全丧失，鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪;(b)不完全急性损伤，上述感觉运动仅部分丧失。

　　1.3 火器性损伤

　　火器伤属于直接或间接暴力作用造成损伤，在战争时期多见。最近文献也有报道,John对火器伤造成CES的病人进行了深入研究。认为子弹或子弹碎片射入椎管或椎旁，弹道在一段时间内发生一系列的炎性反应，纤维组织增生，继而疤痕形成，疤痕组织累及马尾神经。另一方面，子弹一般为金属制成，进入人体后产生一系列的化学反应，产生的化学物质对马尾神经刺激而使其产生炎性改变。有人报道1例子弹停留在L4～5椎间隙内,数年后相对应节段发生蛛网膜炎，蛛网膜和马尾神经广泛粘连。也有人在观察的病例中发现子弹射入的一段时间内未见明显的CES，当症状出现时查体发现在和子弹同一节段椎管内有一大囊肿。强调骨和软组织的损伤导致神经组织的损害和重新修复，疤痕组织包绕于马尾神经周围产生压迫及化学物质刺激马尾神经是产生CES的主要原因。

　　1.4 出血 Schmidt

　　等人对骶管动脉瘤所致的进行性CES做了研究。根据其症状、体征所提供的信息，病变定位于腰骶部。行MRI检查发现硬膜囊压迹和椎管内占位，做血管造影发现该占位为活动性出血，血肿压迫马尾神经致CES。

　　1.5 椎管麻醉

　　椎管内麻醉引起CES也有较多报道。Drasner等对硬膜外麻醉致CES进行研究，认为目前有3种原因：(1)硬膜外麻醉针误入蛛网膜下腔直接损伤马尾神经使马尾神经水肿、粘连;(2)针具误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经;(3)麻醉剂的毒性作用。此类报告屡见不鲜

　　1.6 化学性物质

　　有人采用椎间隙内注射椎间盘溶解酶治疗椎间盘突出症致CES。Samuel等人对3例患者做了分析，其中1例应用此法致双下肢不全瘫。另外2例产生严重的CES。其原因可能为溶解酶使椎间盘不全溶解，形成椎间盘碎片，这些碎片进入椎管造成马尾神经压迫。也可能因溶解酶误入或侵入蛛网膜下腔引起蛛网膜炎致马尾神经水肿粘连，且该病理变化的程度与症状严重程度成正比。

　　1.7 手术

　　多见于腰椎间盘切除术及椎管扩大术等，Kardaun等人对腰椎间盘术后出现CES的原因做了分析认为：(1)手术动作粗暴或为了寻求突出物，神经剥离子过久挤压硬膜囊及马尾组织，直接损伤马尾神经及神经根;(2)不合理的椎板切除减压，导致腰椎不稳或滑脱;(3)手术后疤痕形成直接压迫马尾神经。