颅内动脉瘤介入治疗的手术时机

　　关于颅内动脉瘤介入治疗的手术时机，目前虽有一些争议，但基本上已达成共识，笼统地讲那就是：对于破裂性颅内动脉瘤，一旦确诊就应急诊处理;对于非破裂性动脉瘤，如有压迫症状或破裂前兆则应限期手术，如无症状则可择期治疗或动态观察。

　　对于破裂性动脉瘤，在出血慢性期或吸收期进行介入治疗肯定要比在出血急性期治疗风险小的多。为什么出血急性期进行介入治疗风险较大呢?主要有三个方面：(1)出血急性期动脉瘤破口被不坚固的血栓封堵，术中容易再破裂;(2)出血急性期特别是在出血后4天到半月期间，很多患者合并脑血管痉挛，即脑动脉受蛛网膜下腔出血的刺激痉挛变细，在进行介入操作时有时会加重这种痉挛，造成远端脑供血不足甚至脑梗塞;(3)出血急性期病人的血液系统处于高凝状态，介入治疗过程中容易出现血栓栓塞性并发症导致缺血性脑卒中。据文献报道，颅内动脉瘤血管内治疗的手术相关并发症发生率在5%～15%，死亡率在1%～5%，其中出血急性期治疗的致残致死率更高。那么，既然出血急性期治疗颅内动脉瘤的风险这么高，是否应该等待出血吸收后再进行治疗呢?答案是否定的。据统计，颅内动脉瘤破裂出血后2周内的再出血率高达20%，若因顾虑出血急性期介入治疗风险高而消极等待不啻于因噎废食，因为很多病人往往等不到第一次出血吸收就死于二次出血了，从而丧失手术机会了。有时外地请我会诊，车到半路对方来电，病人二次出血不行了，只好无功而返。

　　另外，合并血管痉挛不是颅内动脉瘤急性期介入治疗的一定禁忌症。我们在造影时会发现，这种痉挛往往在动脉瘤近心端的局部动脉最为严重，因而加大了微导管进入动脉瘤的难度。痉挛缓解、动脉恢复正常管径后再行介入治疗固然便于我们的导管操作，但存在的问题仍然是部分病人等不到痉挛缓解就死于再出血了。因此，我们不应该因为存在血管痉挛而拖延对动脉瘤的处理，除非是很严重很广泛的血管痉挛。当然，即便是我们成功栓塞了动脉瘤，消除了动脉瘤再出血的隐患，部分病人仍然会因为顽固性血管痉挛而致残致死。