颅内动脉瘤栓塞术

　　病情分级：

　　Hunt 和Hess 分级法

　　分类 标 准

　　0 级 未破裂动脉瘤

　　Ⅰ 级 无症状或轻微头痛

　　Ⅱ 级 中一重度头痛. 脑膜刺激征. 颅神经麻痹

　　Ⅲ 级 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征

　　Ⅳ 级 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱

　　Ⅴ 级 深昏迷，去大脑强直. 濒死状态

　　适应证

　　①破裂动脉瘤:如患者全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介人治疗。Hunt-Hess分级I一Ⅲ级应积极治疗，Ⅳ一V级应酌情处理。②未破裂动脉瘤:患者全身情况可耐受麻醉，且技术可以达到治疗目的，可以行介人治疗。

　　禁忌证

　　①全身情况不能耐受麻醉。②目前介入技术不能达到治疗目的。③患者和(或)家属拒绝介入治疗。

　　术前准备

　　1、血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能、心电图等常规检查。

　　2、CT检查:SAH的诊断可排除其他伴发的颅内疾患，强化高分辨率薄层扫描，可发现直径>5mm的动脉瘤，可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否有血栓形成。螺旋CT三维重建可以初步筛选动脉瘤。

　　3、MRI/MRA(酌情):大致显示动脉瘤的位置，显示瘤内是否有血栓形成，清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。

　　4、脑血管造影:①造影的时机，对SAH的患者高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影。Hunt-Hess分级为Ⅳ一V级的患者应酌情造影。②造影原则，高度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉。椎动脉要显示双侧小脑下后动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影。一侧颈内动脉的动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉时，应该同时做交叉循环实验，即压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察Willis环的代偿能力。必要时，从多个角度投照或三维重建。SAH造影阴性者，应该在2周后重新复查。③脑血管造影假阴性的原因，载瘤动脉痉挛、动脉瘤太小、瘤腔内的血栓使造影剂无法进人、设备条件差、没有多角度造影观察、读片未能识别动脉瘤。

　　操作方法

　　1、动脉瘤囊内栓塞:①栓塞材料，5一7F软头导引导管、导丝导引微导管(10, 14,18系列)、与微导管配套的微导丝(10,14,18系列)、可控解脱弹簧圈和解脱系统、液态栓塞材料及其栓塞系统。②栓塞要点，尽可能采用全身麻醉，全身肝素化(SAH后4h之内除外)。根据造影结果选择1-2个较好工作角度，使瘤颈和瘤体均显示清楚。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进。微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要根据测量动脉瘤的结果，第1个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出血的小动脉瘤，应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧圈的位置放置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。

　　2、球囊再塑形保护技术:①栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。②栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时，必须使用保护球囊。尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞需尽量致密。

　　3、支架辅助技术:①栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支架。必要时使用保护球囊。②栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集药物，避免弹簧圈与支架缠绕，并应避免支架的移位和塌陷。

　　4、载瘤动脉闭塞技术:①适应证及条件，颈内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤;无法或不适合行瘤内栓塞者，如假性或夹层动脉瘤;侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验(BOT)阴性。②球囊闭塞试验阴性的临床标志，无神经系统障碍，强化试验(降压20一30 mm Hg , 20一30 min)阴性。③侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好;双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间相差<1.5s。

　　5、覆膜支架载瘤动脉重塑技术：主要用于颈内动脉虹吸段较直的脉络膜前动脉以下段动脉瘤。术前需做好评估，沿途的主要分支血管有后交通动脉、垂体上动脉和眼动脉，对阻断这些血管可能带来的后果要心中有数。

　　6、血管重建技术：是将支架放置于载瘤动脉以减少血流对动脉瘤腔的冲击，最终达到使瘤腔内血流淤滞形成血栓，穿支动脉及动脉分支保持开通并重新内皮化的目的。方法包括应用密网眼支架、金属支架套叠技术或“Y”形支架放置技术等。主要适用于宽颈、梭形、巨大动脉瘤，也可用于治疗常规方法无法栓塞的微小动脉瘤。

　　1.5注意事项

　　①理想的动脉瘤栓塞，需要达到囊内的致密填塞，疏松栓塞不能达到防止动脉瘤再出血的目的。②需要利用各种技术和技巧进行致密填塞动脉瘤颈，尽量防止动脉瘤的再生长。③单纯填塞假性动脉瘤和一般动脉瘤的假性部分，不能起到防止动脉瘤再出血的作用。④在动脉瘤栓塞过程中，要尽量预防血栓形成，一般要求完全全身抗凝和同轴系统的持续滴注。在出血的急性期不能抗凝者，应尽可能缩短操作时间，并保证同轴系统的持续滴注。

　　并发症

　　以下并发症是不可能完全避免的，应予以高度重视。常见并发症有

　　.1脑血管痉挛:①原因，SAH引起，血管内导管、导丝的刺激。②处理，见脑血管痉挛的治疗。

　　2血栓形成:①原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后没有充分进行抗血小板聚集的治疗，同轴系统没有进行持续灌注。②处理，按急症溶栓常规溶栓，应在动脉瘤完全致密填塞后进行溶栓，尽量采用微导管超选择溶栓。溶栓药的剂量尽可能减小，应以影像上血管通畅为标准。

　　3动脉瘤破裂:①原因，动脉瘤自然破裂。导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂，弹簧圈过度填塞而导致撑破动脉瘤。②处理，保持镇静。中和肝素，给予止血药物。降低体循环血压，减少破口出血。迅速致密填塞动脉瘤。减少载瘤动脉内造影剂的注射。降低颅内压。栓塞术后常规CT扫描。

　　4脑缺血:①原因，血管痉挛及其他血管病变、大动脉瘤栓塞后机械压迫、载瘤动脉闭塞后侧支循环不足、手术操作时间过长。②处理，对于机械性压迫者，给予升压、抗凝、扩容治疗;血循环代偿不足者，若升压、抗凝、扩容治疗无效时，可行急诊搭桥术。

　　5弹簧圈断裂、移位处理:①一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出。②无法取出者，尽可能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉内。③取出失败后可给予升压、抗凝、扩容治疗。④取出失败时，也可用支架将弹簧圈游离部分贴附至动脉壁上。