脑动脉瘤栓塞治疗并发症防治

　　脑动脉瘤的栓塞治疗因其微创性、和外科手术夹闭的等效性已被一致认可，特别是在破裂动脉瘤的早期治疗和后循环动脉瘤的治疗中比外科手术更具优越性[1~3]。全世界许多神经外科治疗中心已经将介入治疗规范为脑动脉瘤的首选治疗方法[2]。但是，我们不能因操作的微侵袭性而忽视其相关并发症，相反，应十分重视介入手术的非直视性和并发症发生的突然性，积极作好可能发生并发症的应对与防治准备。本文回顾性分析108例脑动脉瘤患者在电解铂金圈栓塞治疗过程中并发症的发生情况，并对其发生原因、预防和治疗措施结合文献作一讨论。

　　材料与方法

　　1992年2月至2007年12月，用电解铂金圈(Electro-detachable platinum coils，EDPC)栓塞治疗的脑动脉瘤108例(112个)，其中106例为蛛网膜下腔出血 (SAH)病例，术前 Hunt & Hess氏分级，2例为0级，55例为I级，36例为II~III级，15例为IV~V级。EDPC由美国波斯顿科学国际有限公司下属Target公司生产的GDC和德国Dendron公司生产的EDC两种。其中11例(11个动脉瘤)发生并发症：包括动脉瘤术中破裂、载瘤动脉血栓形成或脑动脉栓塞，电解铂金圈疝出致载瘤动脉闭塞或逸出动脉瘤，以及铂金圈不解脱、解螺旋、留置体内等。

　　结果

　　108例中11例发生并发症 (10.2%)。其中动脉瘤破裂出血3例次，术中发生血管痉挛、血栓形成2例，血栓性栓塞1例。铂金圈疝入载瘤动脉3例、脱落逸出动脉瘤1例。铂金圈不解脱1例，铂金圈解螺旋、留置体内1例;本组106例以SAH为首发者中9例合并脑积水，均先栓塞再分流，分流术后显示积水均得到明显改善。栓塞术中发生动脉瘤破裂出血3例患者，2例经EDPC继续栓塞止血。经6~24月的随访，CT示原出血吸收，无再出血。1例因术前未行全身麻醉而转外科急诊手术。铂金圈解螺旋、留置体内1例患者，长期华发令抗凝无任何临床症状。发生栓塞事件的3例病人，经解痉、溶栓和对症处理后，术后未遗留神经功能障碍。铂金圈疝入载瘤动脉3例：均为后交通宽颈动脉瘤 (右2左1例)，疝出后均导致同侧颈内动脉闭塞，1例病人因侧枝循环良好而无临床症状，1例左侧偏瘫、另1例右侧偏瘫伴失语。故而因上述并发症导致永久性神经功能障碍者2例(2%)，一过性神经功能障碍4例(4%)。本组无死亡病例。

　　讨论

　　1 术中动脉瘤破裂 动脉瘤栓塞术中发生破裂出血，原因可能为：动脉瘤反复多次破裂出血形成不完全性假性动脉瘤，动脉瘤壁不完整,在血压波动或动脉造影时自行破裂;弹簧圈放置过程中微导管和簧圈损伤或穿通动脉瘤[4~6]。本组3例动脉瘤术中破裂, 均发生在放置第1个弹簧圈时，1例因出血少,患者术后有头痛短暂加重，未作特殊处置。另两例出血量较大立即急诊开颅手术。术者的体会是根据动脉瘤的部位，选择形态、大小和柔软度合适的弹簧圈是重要的预防措施。而一旦术中发生动脉瘤破裂，术者应保持镇静，迅速中和肝素，同时降低血压。如果弹簧圈穿越动脉瘤并外置,切忌回拉,应设法将后部分弹簧圈放置于动脉瘤囊内,然后继续作瘤腔内动脉瘤栓塞以减少出血，栓塞时要尽量减少造影剂注射。术后根据临床表现和CT检查结果,了解出血程度，少量出血、予以腰穿置换脑脊液即可。若微导管插管尚未到位、或栓塞困难或破裂较大出血较多这三种情况，均应即刻手术去骨瓣减压、清除颅内血肿[3,7]。

　　2 血管痉挛血栓形成 对破裂出血动脉瘤患者来说血管痉挛及血栓形成是最主要的致残和致死因素[8]。GDC电解解脱过程中，易吸附红细胞、血小板聚集成血栓，也可因弹簧圈突出至载瘤动脉导致血栓形成，一旦血凝块脱落，即可造成脑栓塞和脑梗死。因此，肝素化在栓塞是显得至关重要,有学者报道只要2h内没有发生出血者，术中皆应予以正规的全身肝素化[8-10]。而血管痉挛的发生重在预防，早期使用钙离子通道阻断剂可以降低血管痉挛的发生率，但对已发生的血管痉挛尼莫通治疗一般难以奏效。本组病例术前、术中及术后均采用尼莫通微泵注射。尽管如此，本组仍有3例患者术中发生痉挛、血栓栓塞事件，当即给予罂粟碱盐水 150mg/500ml扩张血管、同时给予5~10万u/次尿激酶溶栓。经积极处理后20~40分钟后症状缓解、血栓溶解，并得以继续完成动脉瘤栓塞治疗，3例病人均未发生后遗症。

　　3 弹簧圈部分脱出 弹簧圈尾端脱出至载瘤动脉病例多为宽颈动脉瘤的栓塞，对宽颈动脉瘤可采用瘤颈成型技术进行栓塞。另外,弹簧圈推送导丝断裂,弹簧圈选择不合适也是造成脱出的可能原因[4,11-12]。因此，操作技术对降低该并发症十分重要,在选择最后一个弹簧圈时不宜过长,苛求过分的致密栓塞往往也是造成这一并发症的因素之一。本组1例右颈内-后交通动脉瘤1弹簧圈经宽颈脱出载瘤动脉，随血流堵塞至远端角回动脉，在弹簧圈脱逸和迁徙过程中患者曾发生一过性癫痫，但术后未引起病状及功能障碍。

　　4过度栓塞 过度栓塞是指栓塞动脉瘤的弹簧圈的部分凸入载瘤动脉，造成后者的狭窄或闭塞，而不是指个别弹簧圈的部分或头尾端脱入载瘤动脉,有症状的过度栓塞常见于宽颈或相对宽颈动脉瘤[12~14]，。本组2例因颈内动脉不全闭塞,血流明显变少变慢,患者因脑梗塞失语、偏瘫。另1例幸免于大脑前、后交通动脉侧支循环代偿良好，无功能障碍和后遗症。

　　由于动脉瘤栓塞后有可能发生再生长，所以一般认为要尽可能做到动脉瘤的致密栓塞。既要尽可能致密栓塞,又要时时提防过度栓塞。正确的预防措施是：①栓塞前要注意观察动脉瘤/载瘤动脉和前后交通动脉的代偿情况;②每次解脱前造影,观察动脉瘤的栓塞和载瘤动脉的循环情况;③对于宽颈或相对宽颈动脉瘤应使用瘤颈重塑技术。

　　5 铂金圈不解脱、解螺旋和留置体内 本组发生铂金圈不解脱、解旋和留置体内各1例，这两种情况均属罕见。前者则是严重的产品质量问题，文献尚未见报道。而后一并发症自从有了抗解旋簧圈以后目前已很少发生。铂金圈不解脱这一并发症比较棘手，特别是发生在第二个簧圈以后，因为回撤时弹簧圈可与动脉瘤内已有弹簧圈或其自身发生缠绕扭结，使得回拉、后撤不能;回拉时还可造成弹簧圈近端解旋,使得再推入簧圈困难或不能[15]。或是在回拉弹簧圈以调整位置或更换合适的弹簧圈时,将已有的弹簧圈带出。必须知晓尽管电解可控性弹簧圈可自由推拉和适度调整位置,但这往往见于第1个弹簧圈,而后继的弹簧圈的在回拉调整时须十分谨慎，要稳定放置好弹簧圈后再行电解。一旦弹簧圈脱出动脉瘤,应设法将其取出[4,10,15-17]。如无法取出，应尽量保证载瘤动脉的通畅，同时要进行溶栓和抗凝治疗。术后继续抗凝治疗6月。