内分泌失调不孕的检查与诊断

　　一、检查

　　【实验室检查】

　　1.雌激素试验 孕激素试验阴性者可以行雌激素试验，以确定孕激素试验阴性原因是否为雌激素水平低下。

　　方法：口服己烯雌酚1mg/d，共20天，停药后阴道出血为Ⅱ度闭经，表明体内雌激素水平低下。其病因在卵巢、垂体或下丘脑功能不良。若做GnRH垂体兴奋试验后阴道无出血，则可明确子宫性闭经。

　　2.孕激素试验 判断卵巢有无雌激素分泌可行孕激素试验。

　　方法：每天肌肉注射黄体酮20mg，用3天，或每天肌内注射10mg，用5天;亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天。

　　若停药后3～7天出现阴道出血，表明该妇女体内有一定的雌激素，为Ⅰ度闭经;若无出血则为阴性，可能因为体内雌激素水平极低、子宫内膜增生不良，子宫内膜被破坏或缺如(如严重子宫内膜结核病、宫腔粘连或幼稚型子宫等)。

　　3、FSH、LH、PRL测定 适当时测定血中的各种激素水平，可获得卵巢的功能状态及其影响环节等方面较多的信息，检测血清中FSH、LH、PRL、E2可以鉴别卵巢或垂体性排卵障碍于闭经。如确定卵巢是否已丧失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。用放射免疫法测定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值来鉴别卵巢或垂体性排卵障碍与闭经(表1)。

　　(1)PRL：正常值为0～20µg/L，PRL>25µg/L，而FSH/LH水平低，则属高催乳素血症(hyperprolactinemia)，PRL升高时应进一步作头颅X线摄片或CT检查，排除垂体肿瘤。

　　(2)月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。

　　①FSH、LH值>40U/L，可能的情况有：卵巢功能障碍，卵巢早衰，或卵巢发育不全，卵巢不敏感综合征，分泌促性腺激素的肿瘤，17-羟化酶缺乏引起的原发性闭经等。对原发性闭经患者，应作染色体核型分析及分带检查。

　　②LH>25U/L而FSH值正常、E2偏高或正常，特别是LH/FSH>3时，则可能为多囊卵巢综合征，这时测定雄激素可发现雄烯二酮常上升。

　　③FSH，LH均<5U/L，示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑，而垂体与下丘脑病变的区别，需卵助GnRH试验，如结果不明确，则做蝶鞍多向断层摄片或CT检查有无异常，多向断层摄片异常时进行眼底检查。

　　4、GnRH垂体兴奋试验 GnRH垂体兴奋即LHRH试验，它可以区别下丘脑或垂体性闭经，提示GnRH治疗反应。

　　方法：3ml生理盐水加入50µg 10肽GnRH静脉推注。分别取注射前后15，30，60和120min的血清测LH。LH峰值出现在用药后15～30min，峰值出现在用药后15～30min且一定值增加7.5µg/L以上或LH较用药前增高3倍以上为正常反应，垂体功能良好;峰值出现在用药后60～90min为延迟反应;若LH基值低，在6µg/L以下，用药后增加值低于基值2倍为低反应。

　　结果分类：①用药前FSH、LH低或正常，用药后反应正常为下丘脑功能不全型;②用药前FSH、LH低，用药后无反应为垂体功能不全型;③用药前FSH、LH基值大于30U/L，用药后垂体过度反应，为卵巢功能不全型，提示卵巢性闭经;④用药前LH高，为FSH一倍，用药后LH为过度反应，用药前FSH低或正常，用药后反应正常为多囊卵巢综合征。

　　5.促性腺激素试验 克罗米酚试验阴性，孕激素试验或雌激素试验阳性。于撤药阴道出血后第5天肌注HMG 70～150U/d，在连续用药过程中监测排卵，卵泡成熟时，再肌注HCG 5000～10000U/d，有排卵为促性腺激素试验阳性。

　　6、克罗米酚试验 克罗米酚试验方法：Ⅰ度闭经者在停药后阴道出血第5天口服克罗米酚，50～100mg/d，共5天。阳性提示轻度下丘脑型闭经。

　　克罗米酚可用于判断发育迟缓女性的生殖轴是否正常。

　　7、ACTH兴奋试验 ACTH 20mg，肌注，分别测用药前、后24h尿17-酮类固醇和17-羟类固醇排泄量。PCOS者反应正常，而肾上腺皮质功能异常者17-酮类固醇和17-羟类固醇均明显增高。

　　8、促甲状腺素释放素(TRH)刺激试验 TRH为一种三肽，能刺激垂体细胞，分泌促甲状腺素与催乳素患者先排尿，卧床休息20min，将100µg TRH溶于生理盐水中快速静脉注射在5，10，15，30与60min抽血作测定，15min内催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此类患者有高催乳素血症的倾向。一般PRL<120µg/L为正常反应，120～150µg/L为可疑，>150µg/L为过度反应。

　　9、地塞米松遏制试验 适用于闭经男性化患者。地塞米松0.5mg，每6小时1次，共2天或7天，比较用药前尿17-酮类固醇，17-羟类固醇，血睾酮，血脱氢表雄酮等变化。若垂体-肾上腺皮质轴功能正常，则用药后由于负反馈作用，遏制ACTH，尿17-酮类固醇和17-羟类固醇值降低。但Cushing综合征、肾上腺皮质肿瘤患者则不降低。

　　【其他检查】

　　1、子宫颈黏液改变 宫颈黏液每天的分泌量为20～60ml，黏液呈碱性，pH值在7～8.5，排卵期黏液清亮，有利于精子的穿透。

　　(1)宫颈黏液结晶的分类：最典型的羊齿植物状结晶，主干粗，分支密而长。不典型的，分支少而短或树枝形象比较模糊，或黏液中只见到椭圆体。

　　(2)排卵前期的变化：黏液量增多，质稀薄，拉丝性增加，可达阴道口，为10cm长。镜下呈典型羊齿植物状结晶。排卵后受孕激素影响，宫颈口逐渐关闭，黏液量减少，羊齿状结晶逐步为椭圆体代替。

　　(3)性交后试验：近排卵期性交后卧床30s～1h后来院查子宫颈黏液，检查子宫颈黏液中的精子是否存活。正常值为10～15活精子/HP，精子存活率受到子宫颈黏液性质，其中有无抗精子抗体及精液本身的影响。

　　2、黄体酮试验 对闭经患者给予黄体酮20mg，肌注1次/d，共3～5天，如子宫内膜已受到雌激素刺激的准备，撤退性出血多发生在2天后至2周内。试验阳性表明体内尚有一定量的雌激素产生，属闭经Ⅰ度，如为阴性，须再做人工周期试验。

　　3、人工周期试验 先用雌激素，如每天口服乙底酚0.5～1mg或结合雌激素0.625～1.25mg，连续21天，最后7天加用黄体酮，停药2天至2周内看有无撤退性出血，如有出血表明子宫内膜无问题，对雌、孕激素有反应，而是卵巢不能产生足量雌、孕激素，属Ⅱ度闭经。如无撤退性出血，提示内膜的问题，主要是发生在子宫内膜结核或多次刮宫后，内膜形成瘢痕或宫腔粘连(Asherman综合征)。

　　4、垂体兴奋试验 可采用国产GnRH-a9肽-阿拉瑞林(alarelin)25µg，静脉注射15min后LH(黄体生成激素)升高2.5倍，60min后升高3.1倍。如不正常可能表示垂体功能受到损害。

　　5、阴道涂片 一般采取阴道上方侧壁的刮片，用95%乙醇固定，巴氏染色。观察阴道各层，包括底层、中层、表层的比例。表层有角化前及角化细胞。在轻度雌激素的影响下，角化细胞占20%以下;中度雌激素影响，角化细胞占20%～60%;高度雌激素影响，角化细胞占60%以上，已超过正常排卵期水平。一般按成熟指数(MI)报告即：底层细胞%/中层细胞%/表层细胞%，如左侧数字增大即“左移现象”，表明雌激素水平下降，如右侧数字增大即“右移现象”，则表明雌激素水平增高。为了解体内雌激素变化可连续做阴道涂片观察。

　　6、血液激素测定、染色体分析及免疫学 一般采取放射免疫方法，包括垂体卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳素(PRL)，前4种激素水平的周期性变化明显，LH及FSH峰在排卵前24h出现，LH峰前24h有E2峰。排卵后P值才有所增长，报告测定值时一定要标明月经周期的天数。要了解卵巢的基本状态或其储备能力，应当在月经周期第3天采血，近绝经期FSH升高表明卵巢储备能力降低。LH/FSF，T及PRL值在诊断PCOS及闭经泌乳综合征中的意义见前述。

　　有特殊指征时，如原发性闭经或生殖器发育异常，应做染色体核型检查。

　　女方抗精子抗体及抗心磷脂抗体检查，可应用酶联免疫吸附试验测定(ELISA)测血液中抗体，阳性对妊娠有不利影响。

　　其基本方法是将已知的抗原或抗体吸附在固相载体 ( 聚苯乙烯微量反应板 ) 表面，使酶标记的抗原抗体反应在固相表面进行，用洗涤法将液相中的游离成分洗除。

　　7、连续B超监测卵泡发育及排卵 阴道B超探头接近盆腔器官，不需充盈膀胱，可以较准确地观察卵泡发育，子宫内膜厚度及特点。一般于月经周期第8天开始，优势卵泡直径接近18～22mm时排卵，卵泡消失，盆腔内出现液体。优势卵泡不破裂而突然增大，可能是LUFS。如逐步缩小即是卵泡闭锁。

　　1、精液化验

　　(1)精子密度：用血球计数器，数10方格以100万/ml计算。

　　(2)精子活动度：数20方格内的活动精子，如小于1000万/ml，应数100方格，包括活动精子及精子总数，活动度为活动精子数(20～100格内)×100/精子总数(20～100格内同上)，活动度分为4级：Ⅲ级直线快速前进;Ⅱ级直线慢速前进;Ⅰ级原地打转;0级不活动，各实验报告方式不一致，Macleod算法为0～4，0表明不活动，1表明活动不前进，2表明前进但速度慢，3为正常前进活动，4为快速前进。

　　(3)精子形态：精液1滴加PBS 1%甲醛(formaldehyde)。用1%Eosin染色，用10% Nigrosin复染，观察200个精子，分为精子头异常、精子尾异常、中段异常。

　　正常精液化验结果：计数>2000万/ml，活动度(Ⅲ+Ⅱ级)>40%(2h内)，正常形态>30%，抗精子抗体试验(-)。每一标本内至少含1000万活动精子，显微镜高倍镜下可见7～8个活动精子，且无凝集。精浆量≥2.0ml，pH值7.2～7.8，白细胞<1×106/ml，高倍镜下<3～4个。

　　9、前列腺液检查：前列腺炎可导致男性不孕。前列腺液检查可为前列腺炎的诊断提供依据。

　　10、睾丸活检或附睾抽吸术(TESA/PESA)：是针对无精症患者的进一步检查，若附睾或睾丸组织中有精子，则可以通过卵胞浆内单精子显微注射试管婴儿技术的方法获得自己的后代，而不必行**人工受精。

　　11、子宫输卵管造影 造影时间选在月经干净后2～7天，造影后24h避免剧烈活动。如局部造影剂堆积，表明盆腔内有粘连。全身严重病患、子宫出血、刮宫术后禁忌做此项检查。

　　子宫输卵管造影(hysterosalpinography，HSG)系通过子宫颈管向子宫腔内注入由高原子序数构成的高比重物质碘剂，在X线摄片下与周围组织形成明显的人工对比，使管腔显影，从而了解子宫及输卵管腔道内情况

　　12、腹腔镜检查 在腹腔镜直视下观察盆腔，并经宫颈口注入稀释的美蓝液20ml，行输卵管通液，通畅者注入美蓝液无阻力，即见美蓝液自伞端流出，通而不畅者推液时有轻度阻力，输卵管先膨大，屈曲，再见美蓝液从伞端流出。不通者推液阻力大，未见美蓝液自伞端流出，而从宫颈口漏出。盆腔内病变表明输卵管不通及通而不畅的原因为盆腔结核、子宫内膜异位症及各种原因引起的盆腔炎症。盆腔结核者输卵管肿胀，与周围组织广泛粘连，或将卵巢和输卵管包裹，盆腔呈全封闭或半封闭状态。其他结核特点如前述，有的还伴随输卵管瘘。

　　腹腔镜见到输卵管解剖异常在不孕妇女中较多，输卵管解剖病变如输卵管旁囊肿，输卵管小囊形成，输卵管憩室等不影响妊娠;而输卵管狭窄和输卵管卷曲仅见于不孕妇女。大多数输卵管变形是由于盆腔粘连所致。

　　13、宫腔镜检查 直视下检查子宫腔内情况，对子宫内膜息肉、内膜增生、黏膜下小型子宫肌瘤、早期子宫内膜癌、宫腔粘连、宫腔瘢痕、宫腔不全纵隔、宫内膜钙化等的诊断直观有效。必要时与腹腔镜同时进行，更有利于全面评价病人的情况。

　　14、输卵管镜 输卵管镜能直接进入输卵管内，检查时不仅能准确了解输卵管阻塞的部位和程度以及输卵管蠕动的情况，还能发现输卵管内的息肉、粘连、瘢痕等器质性病变。

　　15、子宫内膜组织学检查 子宫内膜组织学检查能够反映卵巢功能及子宫内膜对卵巢激素的反应，并能发现子宫内膜病变，如子宫内膜结核、息肉、炎症等。排卵后子宫内膜受孕激素作用呈分泌期改变。如黄体中期内膜呈分泌期腺体分泌不足或较正常落后≥2天，结合BBT上升<12天，提示黄体功能不足。月经周期第5～6天子宫内膜仍呈分泌期变化应注意黄体萎缩不全。

　　16、基础体温测定 排卵一般在周期第14天，黄体期应持续(14±2)天。每天起床前在安静状态下测试体温，温度表置舌下5～10s，记录体温，将每天体温连线，如呈双相即排卵后受孕激素影响体温上升0.3～0.6℃，月经来潮日，体温再下降。

　　综合以上各种检查的评价，通气不适合作为输卵管通畅性的确诊手段，现在已基本废弃不用，因为二氧化碳(CO2)来源困难，而使用空气时有发生空气栓塞的可能性，准确率也只有50%，通液的结果也不够客观，但有时也可起到轻度粘连疏通的作用，可以作为初筛。子宫输卵管碘油造影可显示子宫及输卵管内部结构、形态、结节串珠状，卷曲增粗、僵直、积水等。X线片还可供他人参考分析，如碘油最后虽有弥散，但弥散局限表明盆腔内有粘连，或伞端增大表明伞部有阻力粘连，水油珠表明输卵管内有积液。

　　二、鉴别

　　对于不孕者应注意原发性不孕症各种病因的鉴别诊断、继发性不孕症每种病因间的细小鉴别，以便得出准确结论、找到恰当有效的治疗方案。

　　1、卵巢性不孕

　　是女性不孕中常见的原因之一有 15%-20%的不孕妇女有排卵缺陷，这种缺陷临床常伴有月经紊乱、不排卵或黄体功能不全未破裂卵泡黄素化综合征等。

　　2、外阴阴道性不孕

　　阴道损伤后形成的癫痕粘连性狭窄或先天性无阴道、阴道横隔，处女膜无孔或过厚坚韧等都可能影响性交或阻碍精子的进人。

　　3、宫颈性不孕

　　宫颈减液(CM)中所含的葡萄糖及其营养物质，对穿越宫颈时的精子的生存和活动力有很大影响。精子和宫颈或液相互影响，是精子生存及发挥功能的重要关键性环节因宫颈因素而致不孕者，占不孕总数的5%～10%。

　　4、子宫性不孕

　　单纯性子宫性不孕少见，仅占不孕患者的2%左右。子宫畸形如马鞍状子宫纵隔或半纵隔子宫、双角子宫、单角子宫及子宫发育不良均可致不孕;过大的子宫肌瘤或由于生殖器官炎症或盆腔子宫内膜异位症引起粘连，牵拉及推移等使宫体过度倾斜也可致不孕;子宫内膜结核在病变静止后，不易被子宫内膜组织切片所发现但影响胚胎着床;子宫内膜创伤性损伤如：多次刮宫或刮宫过深，也导致受精卵不能着床。

　　5、输卵管性不孕

　　输卵管对生育有重要意义它在性激素和神经系统调控下，组织结构、生理生化等方面发生周期性变化对卵子的截获，受精卵的输送，给受精卵提供营养及新陈代谢的合适环境等均有极其重要的意义。

　　6、染色体异常性不孕

　　染色体异常可引起性腺发育异常或生殖道异常如肾上腺性腺综合征与先天性卵巢发育不全症(Turner综合征)等。

　　7、免疫性不孕

　　免疫不孕是指患者排卵及生殖功能正常无致病因素发现、配偶精液常规检查在正常范围，但有抗生育免疫证据存在在不孕夫妇中免疫性不孕占5%-7%。有抗精子和抗透明带两种免疫性不孕，目前对后者的发病机理还不太清楚因而临床所指的免疫性不孕多半指抗精子兔疫性不孕。

　　是指以育龄期女子婚后或末次妊娠后，夫妇同居2年以上，男方生殖功能正常，未避孕而不受孕为主要表现的疾病。相对性不孕系指造成受孕困难的某种病因降低了生育能力，致使患者暂时不能受孕，但通过治疗仍能受孕，如子宫发育不良等。那么