牛皮癣病历范文_求医网专题频道

牛皮癣（银屑病）是一种常见的慢性炎症性皮肤病，其特征为皮肤出现红色斑块并伴有厚重的鳞屑。这种疾病不仅对患者的外貌造成影响，还可能引发心理压力和生活质量下降。以下是一份关于牛皮癣的详细病历范文，旨在帮助患者更好地了解该疾病的诊断、治疗及日常护理。

病历记录

患者信息： - 姓名：张某某 - 性别：男- 年龄：35岁 - 职业：办公室职员 - 初诊日期：2023年1月

主诉：患者自述约半年前开始发现背部及四肢伸侧出现红色斑块，表面覆盖大量白色鳞屑，伴随轻微瘙痒感。近期症状加重，斑块范围扩大至头皮和肘膝部位，严重影响日常生活。

现病史：患者半年前无明显诱因下出现背部皮肤异常，初期表现为小片红斑，未引起重视。随后逐渐扩展至四肢伸侧，局部皮肤干燥、脱屑明显。近一个月来，头皮也开始出现类似病变，梳头时可见大量头皮屑脱落，且伴有轻度疼痛感。患者曾自行购买药膏涂抹，但效果不佳，遂前来就医。

既往史：否认糖尿病、高血压等系统性疾病史；家族中无明确遗传史。

体格检查： 1. 皮肤表现：背部、四肢伸侧及头皮可见多处大小不等的红色斑块，边界清晰，表面附着银白色鳞屑，轻轻刮除后可见薄膜现象及点状出血。 2. 关节检查：双侧手指关节活动正常，未见肿胀或压痛。 3. 其他：全身浅表淋巴结未触及肿大。

辅助检查： 1. 血常规：白细胞计数正常，C反应蛋白略升高。 2. 皮肤活检：病理结果显示角化过度伴真皮乳头血管扩张，符合银屑病典型改变。

初步诊断：寻常型银屑病（轻中度）

治疗方案： 1. 外用药物： - 维A酸类软膏：每日一次，用于减少角质增生。 - 糖皮质激素霜剂：短期使用，缓解急性期炎症。 - 钙调神经磷酸酶遏制剂：适用于面部及褶皱部位，避免长期依赖激素。

随访计划：建议每两周复诊一次，评估疗效并及时调整治疗方案。若出现发热、关节疼痛或其他不适，应立即就诊排查是否发展为脓疱型或关节病型银屑病。

健康教育：银屑病是一种慢性复发性疾病，目前尚无痊愈方法，但通过规范治疗可以有效控制病情。患者需树立信心，积极配合医生进行长期管理。此外，避免盲目使用偏方或未经验证的治疗方法，以免加重病情。

以上内容为一份完整的牛皮癣病历范文，涵盖了从主诉到治疗方案的具体描述。希望这份资料能够为相关医疗工作者提供参考，同时也能让患者更加清楚地认识自己的病情及应对措施。