男性不育症诊疗指南(四)

　　男性不育症诊疗指南(四)

　　原发性生精功能衰竭

　　1、定义

　　原发性生精功能衰竭是指各种下丘脑垂体疾病所致的生精功能改变，不同病因所致的原发性生精功能衰竭的程度类型不同，临床上统称非梗阻性无精子症。   <<<<推荐阅读：治疗男性不育症关键是要查出病因

　　无精子症的发病率在一般人群中约占2%，在男性不育中高达10-20%，睾丸组织学显示从小管损伤到生精功能低下各种不同程度的生精功能改变。甚至在唯支持细胞综合症(SCOS)病例中发现曲细精管内可能存在不同程度的生精功能。

　　按严格的程序来说，血FSH的水平升高与睾丸体积和(或)质地的下降基本相一致。单精子卵胞浆内注射(ICSI)时代以前，血FSH升高是严重生精功能衰竭的标志，不需要进一步作其他诊断方法的评估。而现在认为ICSI能用于治疗一些非梗阻性无精子症病例，但这些病例的20%患者可能与染色体异常或Yq染色体遗传转化相关。

男性不育

　　2、睾丸形态学

　　生精功能最严重的病理改变是严重玻璃化，即曲细精管内没有细胞存在;较为严重的是生精细胞完全萎缩、SCOS或del castillo综合征，这些曲细精管的直径通常变小。

　　另一种较为严重的是精母细胞水平的完全性生精成熟阻滞，特征是雷氏细胞和支持细胞、精原细胞和精母细胞均正常，但缺乏精子细胞和精子。成熟阻滞在精原细胞和圆头精子细胞水平较少见，后者阻滞特点为成熟和正在变长的精子细胞缺乏。较轻的生精功能改变有生精功能低下(部分生精细胞减少)、部分生精成熟阻滞、局灶性SCOS和混合型。[page]

　　3、检查

　　常规检查主要包括精液检查和性激素测定，特殊检查视具体情况而定：

　　1)精液检查

　　非梗阻性无精子症患者的精液量一般正常，多次离心后未找到精子才能下结论。离心后(600g，10M)将所有精液小滴置高倍显微镜(600倍)下仔细查找，上清液则再次离心(8000g，10M)镜下检测。所有标本都染色后再镜下检查。

　　2)性激素测定

　　一般来说，血FSH水平与精原细胞的数量紧密相关，当这些细胞缺乏或明显减少时，血FSH常常会升高。当精原细胞数量正常，但出现精母细胞或精子细胞完全性生精阻滞时，血FSH一般在正常范围。就个体而言，血FSH不能准确预测生精功能状态。初步资料显示低抑制素B与生精损伤相关性明显，但目前尚不建议将抑制素B作为常规检测项目。

　　3)梗阻非梗阻混合型无精子症

　　有些梗阻型无精子症患者可能合并生精障碍或血FSH升高，对那些血FSH升高、一侧睾丸体积缩小和(或)质地变软但怀疑有梗阻性因素存在的患者行睾丸活检是明智的选择。

　　4)唯支持细胞综合症(SCOS)

　　SCOS患者血FSH正常或升高。这些患者一般无精子、精液量正常、血FSH升高、T和LH正常、PRL正常、第二性征正常，但双侧睾丸体积缩小。血T、LH一般只在具有性腺功能低下临床征象患者中检测。

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　　5)睾丸活检

　　在没有明确依据可区分梗阻性和非梗阻性无精子症时(FSH和睾丸体积正常)，应行睾丸活检。

　　对那些临床上高度怀疑非梗阻性无精子症而要求ICSI治疗的患者，睾丸活检同时可作治疗性取精术。生精功能可能为局灶性，在一条或更多的曲细精管中存在有生精功能，而另一些小管则没有，大约有50-60%的非梗阻性无精子症的曲细精管内存在精子可用于ICSI治疗。

　　大多学者认为活检时取多点不同位置的标本能反应不同部位的生精情况，也有些作者支持一个部位的标本能说明整个睾丸的生精类型的观点，很多作者发现诊断性睾丸活检病理与TESE获取精子作ICSI的相关性很高。

　　4、睾丸活检技术

　　睾丸活检是一个只需局麻的门诊小手术，下面介绍几种手术方法：

　　1)开放活检术

　　切口选在任一侧睾丸的中线，切开皮肤和被膜，暴露白膜，用刀锋将白膜切开，轻轻挤压睾丸后用小直剪切下组织，标本放入Bouin氏液中而不能使用福而马林。在这个手术中，附睾较活动可仔细评估其形态特征，以排除机械原因。就目前的资料尚不能判断微创手术是否有更好结果。标准的睾丸活检方法应同时作涂片细胞血检查。

　　2)经皮睾丸活检术

　　有些作者喜欢用经皮睾丸活检作为诊断手段，因该方法比睾丸开放活检要简单方便。但这种方法获取的标本可能因太少而不够做组织学检查，同时还可能出现标本赝品、血肿和附睾的无意识损伤。

　　3)睾丸细针抽吸术

　　有些作者提倡在诊断性活检中使用睾丸细针抽吸术，而另一些作者认为该技术不象开放活检那样得到有效的病理诊断。

　　任何一种手术方法都应提供足够精子冷冻保存以备ICSI使用，如果这些精子尚活动，ICSI后的受精率或种植率将更高。

　　5、治疗

　　TESE和ICSI于1993年开始使用于梗阻性无精症患者，不久发现该技术也能用于非梗阻性无精子症患者，如果在活检中找到精子，这些冷冻或新鲜的精子结合ICSI 技术可治疗这些不育夫妇。

　　这些患者应作核型和Y微缺失检测，如有异常，应予适当的咨询。

　　616个TESE周期，373个用于ICSI周期(60.5%),平均受精率52.5%(38.6-69%)，平均怀孕率29.2%(11.3-31%)。

　　TESE成功的预测　　病因、年龄、血FSH、睾丸体积和病理组织类型均不可能预测是否有精子存在。[page]

　　6、TESE技术

　　开放活检和细针抽吸是从睾丸获取精子的两种主要手术方法，细针抽吸术能获取更大范围不同部位的组织，而开放活检则能获取更多的组织和精子。

　　1)概述

　　TESE总是在两侧睾丸同时进行，在每侧睾丸的不同位置作2-3个白膜小切口，轻轻挤压后将组织切下，放入2毫升培养液的皿中送IVF试验室。

　　细针抽吸的装置是21G的蝶形穿刺针连接一个20毫升的注射器(负压吸引)。用食指和拇指固定睾丸，将蝶形穿刺针直接刺入睾丸的不同位置，从睾丸拔针前用文氏钳夹住蝶形穿刺针的微管，注入内装培养液的四孔培养皿的一孔中。每次穿刺都用新的蝶形穿刺针。

　　2)TESE后的生理结局

　　在非梗阻性无精子症中，多次睾丸穿刺可造成局部炎症、血肿及睾丸血供的损伤。在小睾丸中，是否存在间隙性血睾酮水平下降尚有争议。长期的结局目前尚不清楚。

　　7、冷冻睾丸精子行ICSI

　　冷冻睾丸精子能成功行ICSI，大部分研究显示ICSI用冷冻精子与新鲜精子的结果无明显差别。冷冻后精子存活率似乎与病因、年龄和血FSH浓度无关。

　　8、克氏征患者的TESE和ICSI

　　Palermo在6个非嵌合体克氏征患者行7次TESE，其中4次找到精子，受精率达68%，5个核型正常的孩子出生。还有其他类似报告。

　　9、用睾丸精子细胞行ICSI

　　先前的研究显示用显微方法将圆形精子细胞核注射兔子或老鼠的卵子有正常受精和健康的后代诞生，Edwards首先提出用精子细胞作胞浆内注射治疗非梗阻性无精子症。报告显示用圆头精子细胞核注射胞浆后的受精率和怀孕率尚可接受。精液或睾丸活检中精子的完全缺失其临床结果很差。

　　10、结论

　　1)生精功能损伤一般伴有血FSH水平的升高，但血FSH水平的升高的患者可能存在正常的生精功能。

　　2)睾丸活检是睾丸组织病理定型和获取精子的最好方法。当精子获得时，应予冷冻保存以备ICSI周期使用。

　　3)在睾丸的不同位置取2-3组织标本能更好反应局灶性的生精功能，睾丸开放活检能获取更多的睾丸组织，而细针抽吸更容易在睾丸的不同部位获取组织。

　　4)非梗阻性无精子症的精子获取率达60%，但给这些患者以合适的遗传学咨询非常重要。在嵌合体或非嵌合体克氏征患者行ICSI时应作胚胎种植前遗传学诊断(PGD)。

　　5)在那些睾丸活检发现有精子的非梗阻性无精子症患者，用新鲜或冷冻睾丸精子作ICSI治疗是其唯一的治疗选择。

　　6)受精率和怀孕率可达30-50%。用精子细胞行ICSI的结局令人失望，该技术尚在实验阶段。  <<<<荐阅读：男性不育的治疗费用

　　11、推荐方案

　　(1)诊断性睾丸活检只在睾丸体积正常、血FSH正常的无精子症患者中进行。

　　(2)在非梗阻性无精子症患者中，TESE获取的精子冷冻后可用于ICSI治疗。

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