案例总结误诊变恶的皮肤肿瘤

　　从临床查体中有这些特征中的一个或几个时易判断为“恶变”：色素性改变、慢性感染、反复破溃或渗出、反复鳞屑或结痂、浅溃疡、火山口状、菜花状、迅速变大、周围的卫星痣样表现。

　　1、脂溢性角化伴感染

　　临床常见，为恶性皮肤肿瘤的前期损害，应切除治疗，术中冰冻病理予以诊断。

　　2、角化棘皮瘤

　　我只见过单发的，较其它类型也多见，也有多发性、发疹性和边缘离心性的。单发者典型表现为结节状、火山口样，边缘常伴有红晕，可在几个月内迅速生长。外观上和鳞癌极为相似，即使在病理上类似的地方，但只要经验足够还是可以鉴别的。如果说在未做病理时，能够提供鉴别的一个特征，我觉得就是病程。虽然教科书上述其可以自愈，但是我接触到的患者，都没有得到足够的随诊来判断这个特点，因为来就诊的都已经因为需要明确诊断而予以了切除。

　　3、毛发上皮瘤

　　单发者类似基底细胞癌，个别即使病理也无法鉴别，教科书示按照基癌处理

　　4、日光角化病

　　癌前期病变，常伴有不典型增生，因表现为日光暴露区域的红斑、鳞屑，易诊断为鲍恩病

　　5、鲍恩病

　　因为是原位癌所以其实已经发生了恶变，但不知为什么，办理慢性病时，把他剔除在外，这里提到，是因为想强调一点，一旦发现，需要注意排查其他恶性肿瘤的存在。

　　6、色素痣合并表皮囊肿伴感染

　　因为色素痣本身是存在皮脂腺、毛囊等皮肤附属器的，所以发生表皮囊肿也是有可能的，当伴随慢性感染时，很容易误诊为“恶变”。

　　7、色素痣、脂溢性角化等皮肤肿瘤伴病毒疣

　　原有皮损的基础上出现了人类乳头瘤病毒感染，就是老百姓说的“瘊子”，但是有些不甚典型病损，容易高度怀疑恶变。

　　8、足底或甲下的色素性改变

　　原因多为炎症性改变，或者外伤后的微小血管破裂引起的皮下瘀斑，但因为表现为黑色斑片，容易误诊为恶黑。我有一次教训深刻的经历，一个年轻男性，足跟黑斑，近一年病史，就诊时高度怀疑为恶黑，予以切除，术中冰冻病理未能给出明确诊断，但提示未切净，边缘仍有，又继续扩大范围，创面进行了直接拉拢缝合，术后5天病理回报提示出血病改变。术后十天切缘中央发黑，出现皮肤坏死，考虑足底血运差，张力大。延迟拆线时间，仍未改变切口裂开的结局。得到一个教训：不要轻易判断其为恶性，没有足够的证据不能想当然。其实如果患者追究，这是一次过度治疗，患者痛苦，个人的职业生涯也可能受到影响。