全面了解永久心脏起搏器植入术

　　某些特殊情况的起搏治疗

　　1.肥厚型心肌病(HOCM)

　　(1)I类适应证：HOCM合并符合窦房结功能不全及房室传导阻滞中的I类适应证的各种情况。

　　(2)Ⅱ类适应证

　　①Ⅱa类适应证：无。

　　②Ⅱb类适应证：药物治疗困难伴有症状的肥厚型心肌病，在休息或应激情况下有明显流出道梗阻者。

　　(3)Ⅲ类适应证

　　①无症状或经药物治疗可以控制。

　　②虽有症状但无左心室流出道梗阻的证据。

　　2.起搏治疗长QT间期综合征

　　(1)I类适应证：心动过缓依赖性持续性室速，可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效。

　　(2)Ⅱ类适应证

　　①Ⅱa类适应证：先天性长QT综合征高危患者。

　　②Ⅱb类适应证：无。

　　(3)Ⅲ类适应证：无。

　　【术前准备】

　　1.药品：消毒用聚维酮碘或碘酊，70%乙醇溶液，局部麻醉用1%利多卡因或1%普鲁卡因。

　　2.起搏器及起搏电极导线，备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉穿刺鞘。

　　3.心脏监护仪，心脏电复律除颤器和氧气、气管插管等。

　　4.向患者及家属说明手术中需与医师配合的事项，签署知情同意书。

　　5.备皮，建立静脉通路。

　　【手术方法】

　　1.局部麻醉：1%利多卡因或1%普鲁卡因。

　　2.静脉选择：可采用左或右锁骨下静脉穿刺法或用头静脉切开法，送入导引钢丝，并在透视下确认钢丝进入右心系统。

　　3.囊袋制作：切开皮肤，分离皮下组织至胸大肌筋膜，并在切口下方制作与起搏器大小相适应的囊袋，注意彻底止血，避免术后血肿形成而增加起搏器囊袋感染机会。

　　4.起搏导线置入及固定：沿导引钢丝送入扩张管和套管，拔除套管后，沿扩张管送入起搏导线进入右心房。分别将心房、心室起搏导线放置在合适位置。

　　5.起搏参数测试：在脉宽0.5ms下心房起搏阈值≤1.5V，心室≤1.0V;心房内P波振幅≥2mV，心室R波振幅≥5mV;阻抗一般在300~1000Ω，高阻抗导线可在1000~2000Ω。

　　6.脉冲发生器的埋植：测试参数合适，并固定心房、心室起搏导线后，将导线与脉冲发生器连接，并埋于预先制作的囊袋中，逐层缝合。并注意观察心电图中有无起搏信号，并观察起搏、感知功能是否正常。

　　【术后处理】

　　1.沙袋局部压迫止血6~8h。

　　2.术后平卧24h。

　　3.术后静脉应用抗生素3d，密切观察伤口，1~3d换药1次，7d拆线。

　　4.心电图监测起搏和感知功能。

　　【并发症预防及处理】

　　1.局部出血或血肿局部压迫，或切开取出血块清理出血点。预防的方法包括：术前评价凝血功能，若病情允许，停服阿司匹林1周，停服低分子肝素12h，停服华法林1~3d并调整INR在<1.5~1.8。术中注意止血，术后局部加压包扎。

　　2.导线移位应在X线透视下重新调整导管位置。预防导线脱位的方法是术中定位可靠、张力合适、固定牢靠，必要时选用主动固定电极导线。

　　3.血胸、气胸或血气胸轻者可不作特殊处理。必要时行穿刺引流或外科手术处理。

　　4.心肌穿孔临床表现为胸痛，体检时发现心包摩擦音，起搏心电图由左束支传导阻滞图形变为右束支传导阻滞图形，少数病人可发生心脏压塞。发生此并发症时，应将起搏导线撤入心腔，重新放置，以免引起心脏压塞。

　　5.心脏压塞可由心肌穿孔或冠状静脉窦损伤、穿孔所致。需进行心包穿刺引流，必要时需外科开胸引流。对于上述并发症的预防，手术医师应该熟悉患者的心脏结构、导线应无阻力或障碍操作，术中随时观察患者反应及生命体征监测，备好除颤器。

　　6.导线损伤包括导线断裂和绝缘层破裂。一旦发现，一般应及时更换导线，改为头静脉路径或在原锁骨下静脉外侧穿刺，也可以换至对侧锁骨下静脉穿刺。如为双腔起搏器的心房导线问题，如患者不愿意立即更换，也可以将起搏方式由DDD方式程控为VVI方式，待更换起搏器时，再同时行导线更换术。预防的方法主要是经锁骨下静脉外侧点穿刺，合适的缝扎，最好采用头静脉切开作为静脉路径。

　　7.感染为起搏器植入后的严重并发症，可表现为囊袋局部红、肿、热、痛及局部破溃;可静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔除电极导线。感染严重时可有败血症，需取出起搏系统，全身使用抗生素，局部清创。

　　8.静脉血栓形成血栓其发生率和严重程度与所选的血管途径无关，多根导线植入及充血性心力衰竭患者可能更易发生。一旦诊断为静脉血栓形成，若无禁忌证，应及早进行溶栓治疗，可用尿激酶或rt-PA，也可以给予肝素抗凝治疗。长期治疗可给予华法林抗凝治疗。对于部分患者也可以外科手术治疗。