心脏起搏器的新用途

　　随着科学的发展，起搏器技术进展迅速，体积越来越小，功能越来越多，使用寿命越来越长，智能化和自动化程度越来越高，而且，随着医学研究的深入，起搏器的临床适应症也越来越多，从单纯治疗心电活动衰竭(如病态窦房结综合症、严重房室传导阻滞等缓慢性心律失常)扩展到治疗心电活动紊乱，从治疗心电疾患扩展到治疗非心电疾患。目前，有肯定疗效的起搏器新用途主要有以下几方面。

　　一、安装心脏复律除颤起搏器(ICD)预防猝死

　　导致猝死的原因除了心脏停搏和极缓慢的心率之外，还有室性心动过速、心室扑动和心室颤动，对于后三者，一般的起搏器就无能为力了，而需要安装ICD来解决。ICD可以感知心脏出现的异常心电信号并进行鉴别分析，如果属于缓慢性心律失常，就发放起搏信号来起搏心脏;如果是室性心动过速，则发放6～10次高于室速频率的猝发刺激，用超速抑制的方法来终止室速，如果无效则发放高能量除颤来转复室速;对于心室扑动和心室颤动则直接进行高能量放电除颤。对于有猝死危险的患者来说，安装ICD是首选的治疗方法。

　　二、永久性心脏起搏防治心房颤动

　　心房颤动是临床常见的心律失常，发生率高，危害性大，药物治疗疗效差，毒副作用大，目前已有多种起搏技术和方法用于治疗和预防心房颤动，如：双房起搏、心房多部位起搏、房间隔起搏等，使用超速抑制和频率平滑等程序手段防治房颤，特别适应于缓慢性心律失常伴心房颤动的患者。

　　三、双心室同步起搏治疗心力衰竭

　　在收缩功能不全性心力衰竭患者中，约30%～≥40%伴QRS时限增宽，提示在双室之间或室内存着传导障碍，导致心室收缩时心室内或心室间失同步，在一些窄QRS的心力衰竭患者也可能存在心室失同步，导致室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，心室壁失去同向同步收缩功能，部分血液滞存于心室腔不能泵出，心室松弛时间延迟、舒张期有效充盈时间缩短、左室舒张末压升高、心室壁张力增加和左室射血分数下降，使心脏输出量进一步减少。心衰时左室收缩力下降、左室扩大造成二尖瓣返流，而乳头肌和周围心肌收缩失同步又加重二尖瓣返流，二者互为因果，形成恶性循环。

　　双心室同步起搏是在传统的双腔起搏的基础上增加了左室起搏，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，并在超声指导下程控房室间和双室间的协调收缩。

　　双室同步起搏能改善心室间机械延迟、减少收缩末容积指数和二尖瓣返流程度，提高左室射血分数，改善症状，提高生活质量，减少并发症和死亡危险。CARE-HF研究证明，对于NYHA Ⅲ～Ⅳ级心衰，在标准的药物治疗基础上加用双室同步起搏，可使住院率降低37%，全因死亡率下降36%，心室再同步化治疗有可能成为心力衰竭的基础一线常规治疗。

　　四、双腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病

　　在肥厚性梗阻型心肌病，存在室间隔的显著不均匀肥厚。当左室收缩时，肥厚的室间隔向流出道突入，同时二尖瓣前叶也向室间隔方向运动(SAM现象)，导致左室流出道梗阻，左室射血障碍，出现一系列临床表现，严重者造成病人晕厥或猝死。我们将心室起搏电极放置在右心室心尖部，起搏使右心室心尖部预先激动，人工制造左右心室收缩的不同步，右心室与室间隔同步先行收缩，经室内传导引起左室游离壁电-机械活动的延迟，当左室游离壁收缩时，室间隔已处于舒张状态，向流出道的异常突出已变平，从而减轻了SAM现象，梗阻得到缓解，长期起搏治疗还可改善左室重构。所以，对于症状明显，左室流出道梗阻显著，不能行室间隔化学消融者可植入DDD双腔起搏器;对合并有恶性心律失常者可植入双腔ICD起搏器。

　　五、睡眠呼吸暂停综合征的起搏治疗

　　睡眠呼吸暂停综合症是一个常见而又易漏诊的疾病，无论是中枢性还是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，均因呼吸暂停造成低氧血症和二氧化碳潴留，迷走张力增高，导致心动过缓和血压下降，造成脑和心脏等系统损害，严重者可致猝死。使用双腔起搏或双室同步起搏能使呼吸暂停-呼吸浅慢指数下降，氧饱和度增加，显著减少睡眠呼吸暂停的发生，尤其对中枢型睡眠呼吸暂停综合症效果更好，可用于不愿手术治疗，也不接受夜间睡眠中持续正压呼吸治疗的病人。

　　六、神经介导性晕厥的起搏治疗

　　按照2004欧洲心脏病学会指南，神经介导性晕厥分为血管迷走性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情景性晕厥和舌咽神经痛，晕厥发作时引起一过性心动过缓和低血压，进而导致晕厥。起搏器治疗适合血管迷走性晕厥及部分颈动脉窦性晕厥。目前对神经介导性晕厥的起搏治疗是用起搏器的频率骤降和频率滞后等程序完成的。当自身频率下降到设置的最低频率并达一定时间时，起搏器启动高起搏频率进行干预性治疗，干预治疗一段时间后，起搏频率逐渐恢复到基础心律。起搏治疗可减少晕厥的发作，或延长先兆症状出现后至意识丧失的时间，使患者有足够的时间自行采取防范措施(如平卧等)，从而减少并发症的发生。