关于禽流感的诊断鉴别

　　禽流感的诊断

　　一、辨病

　　(一)流行病学史

　　发病前1周内曾到过禽流感暴发的疫点，或与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触者或从事禽流感病毒实验室工作人员。目前不排除与禽流感患者有密切接触的人有患病的可能。

　　(二)临床表现

　　潜伏期 一般为1～3d，通常在7d以内。

　　临床症状 急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在390C以上，热程1～7d，一般为3～4d，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。

　　体征 重症患者可有肺部实变体征等。

　　(三)并发症

　　少数患者病情发展迅速，可出现进行性肺炎、肺出血、肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征(MODS)和感染性休克等多种并发症而死亡。

　　(四)实验室检查

　　外周血象 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。

　　病毒抗原及基因检测 取患者呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。

　　病毒分离 从患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)中分离禽流感病毒。

　　血清学检查 发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。

　　(五)胸部影像学检查

　　重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。

　　(六)诊断依据根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，排队其他疾病后，可以作出人禽流感的诊断。

　　医学观察病例

　　(1)有流行病学史，在1周内出现临床表现者。

　　(2)与人禽流感患者有密切接触史，在1周内出现临床表现者。

　　疑似病例 有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和H亚型单克隆抗体抗原检测阳性者。

　　确诊病例 有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高者。

　　(七)鉴别诊断

　　临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。

　　二、辨证

　　人禽流感应以卫气营血和六经辨证为主体，结合三焦辨证、脏腑辨证等其他中医辨证方法，根据本病的发病特征进行辨证。

　　察病机传变 本病属于时行感冒和瘟疫的范畴，疾病的整个发展过程也就是卫气营血和六经病的传变过程。辨别本病的证型主要根据其以下症状：发热、恶寒、口渴、出汗及一系列呼吸系统表现与神志改变，再结合舌象、脉象的变化。

　　辨病位所在 在本病发展过程中，在部位上也有上、中、下焦之别。因此临床辨证的同时，还要辨明部位所在，以便采取更有针对性的诊疗方法。一般说，本病初期邪在卫分属太阳病，在半表半里属少阳病，病位多在上焦肺经;传入气分营分后，则病位差异颇大，不仅有上焦、中焦之别，而且有不同脏腑和部位之异。如传入中焦气分，有在胃在肠(阳明腑实)之分。病入营分多涉及上焦心包，有时亦可累及下焦肝经。病之恢复期，其阴耗损、虚风内动，病位则在下焦肝肾。只要掌握了本病不同病位的特异表现，临床也就不难识其邪之所在，明其病机变化。

　　审实虚转化 本病系受毒邪为患，在一般情况下，疾病早期和中期，多以实证为主。但有时也会因邪热太盛或正气素虚，迅即出现邪盛正衰的变化，预后严重，必须及时察觉，始能进行抢救治疗。本病恢复期，邪热渐解，阴液耗伤，一般同以正虚为主，但也会出现正虚邪恋、阴阳错杂、虚中挟实的情况。