自发性气胸手术治疗及护理

　　自发性气胸概述

　　肺或胸膜非创伤性病变使脏层胸膜破裂而引起空气逸人胸膜腔称为自发性气胸。

　　自发性气胸可分为两型：

　　①原发性气胸，又称恃发性气胸;指肺部常规X线检查未发现明显病变的“健康者”所发生的气胸，多为肺顶部脏层胸膜下细小气肿泡破裂引起。常见于20-40岁青壮年，瘦高体型男性较多;

　　②继发性气胸，继发于肺脏各种疾病;多见于40岁以上。气胸反复发作者，称复发性气胸;，气胸持续3个月以上尚不能完全复张者，称慢性气胸。 .

　　诊断要点

　　一、症状

　　取决于发生的快慢，肺萎缩程度和肺部原有的病变。患者常有咳嗽，提重，剧烈运动等诱因，典型症状是突然发病，患侧剧烈胸痛，继之出现呼吸困难和刺激性干咳，少数患者发病缓慢，无明显症状。张力性气胸患者呼吸困难显著，紫绀严重者可出现休克，昏迷。

　　二、体征

　　小量气胸时体征不明显。气胸在30%以上，患者胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音区消失，语颤和呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸时;可在左心缘处听到与心脏同步的劈拍声，称Hamman征,病人左侧位吸气时最清楚。大量气胸可使心脏、气管向健侧移位，有水气胸时可闻及胸内振水声。

　　三、X线检查

　　气胸患部透亮度增加，无肺纹;肺向肺门处萎陷，当肺萎缩程度不一时也呈分叶状。有时可见胸膜表面条状或带状粘连，肺CT清楚可见肺压缩的情况。

　　四、胸腔镜检

　　可使95%的自发性气胸明确病因。

　　手术治疗术前护理

　　1术前控制肺部感染

　　给有效抗生素及雾化吸入，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。

　　2禁烟

　　严重吸烟者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高达2～3倍，术前停止吸烟48h可减低CO-Hb含量而改善氧供，术前停吸烟2周以上可改善分泌物的清除能力。因此，医护人员应劝告和监督患者严格禁烟。

　　3胸部X线摄片

　　可了解肺部病变如肺大泡的大小、部位、数目及肺萎陷情况。

　　4　CT检查

　　能显示肺大泡与周围组织的关系有助于大泡的分型。对局限性气胸可显露气胸的范围及方位，对指导胸腔镜手术径路及术后护理观察均有帮助。

　　5保证手术安全

　　对有张力性气胸或持续漏气患者，或双侧肺大泡同期手术者，术前先行胸腔闭式引流减压，保证手术安全。安置胸腔闭式引流管后，需密切观察排气情况。曾有报道，破裂的肺大泡已闭合，而持续漏气乃由于闭式引流管损伤附近肺组织所致。

　　6术前指导

　　介绍手术方法，术前需做的各项准备及术后可能出现的不适，应如何配合。如指导患者练习深呼吸及有效咳嗽、吹气球等肺功能锻炼。

　　7心理护理

　　胸腔镜手术在国内尤其是我院开展时间不长，尚未得到广泛应用和推广。因此，大多数患者虽然愿意接受治疗但又对手术效果存在恐惧心理，担心治疗效果。为此，我们制定了相应的护理措施，将胸腔镜术的基本步骤、与一般开胸术的区别，优点及近年来手术的开展情况、效果和术中、术后注意事项向患者及家属进行了耐心细致地讲解，从而取得了最佳配合。

　　术后护理

　　1严密观察生命体征变化

　　检查各种引流管连接及通畅情况，行心电监护、SaO2监测，根据需要给予相应流量的供氧。患者病情平稳，完全清醒后即改30°斜坡位，并适当延长生命体征检查的间隔时间。

　　2术后止痛

　　单纯一侧镜下肺大泡结扎术，患者疼痛较轻，而双侧同期手术及行胸膜固定术患者，术后疼痛则较重，患者因怕痛而不敢咳嗽，导致气管、支气管内分泌物不易排出，严重者可导致肺叶或肺段不张;同时疼痛可使患者潮气量下降，呼吸频率降低，并抑制自发呼吸，加重肺泡通气不足。因此，术后及时有效的止痛对预防肺部并发症是很重要的。我科采用曲马多液0.4入5%葡萄糖液1 000ml分2次缓慢静点止痛法取得了较好的止痛效果。特殊患者可给杜冷丁50mg肌注止痛。

　　3加强肺功能锻炼，促进肺复张

　　胸腔镜术中，术侧肺萎缩，如果肺膨胀不良，易造成术后肺不张和低氧血症。对此除在术前进行正确的呼吸训练外，术后在充分止痛的基础上尽早让患者坐起咳嗽、排痰，行超声雾化吸入每日4次，必要时协助医生行气管镜吸痰，确保呼吸道通畅。并指导患者作深呼吸运动，术后第2d即进行吹气球等呼吸功能锻炼，以促进肺早日复张。

　　4鼓励并协助患者早期活动

　　胸腔镜手术损伤小，疼痛较轻且手术不切断肋间神经，避免了开胸术所致的一些不良反应如肋间神经损伤而引起的前胸及上腹部长期麻木感和酸痛感等症状。因此，可鼓励患者早期活动。本组病例中曾有4例术后6～8h即在床上坐起活动，术后18～20h即下地活动。下床活动时间平均为24～48h。

　　5术后并发症的观察及护理

　　胸腔镜肺大泡结扎术后主要并发症为肺泡漏气。表现为胸腔闭式引流管内持续排出气体。此时需嘱患者有痰咯出，但不鼓励咳嗽，同时观察肺部呼吸音的变化及肺膨胀情况。轻微漏气可不必处理，较明显漏气则需封闭肺破口。我科试行向胸腔内注入人体白蛋白行胸膜固定术治疗肺泡漏气效果良好。

　　按内科及本系统疾病的一般护理常规。

　　病情观察：

　　1.观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。

　　2.根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。

　　3.观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。

　　4.胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。

　　对症处理：

　　1.尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。

　　2.减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。

　　3.胸痛剧烈患者，可给予相应的止痛剂。

　　4.胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。

　　一般护理：

　　1.给予高蛋白，适量进粗纤维饮食。

　　2.半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。

　　3.卧床休息。

　　健康指导：

　　1.饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。

　　2.气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。

　　3.保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。

　　4.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。