强直性脊柱炎的治疗—早期诊断是关键

　　强直性脊柱炎的治疗—早期诊断是关键

　　强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)俗称不死的癌症，是一种以中轴骨脊椎和关节慢性炎症为主的慢性进展性疾病，其特点是病变常从骶髂关节开始向上逐渐蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直和畸形。该病多发生于青少、壮年，晚期可以致残。大多人认为该病是不治之症，只能是依靠药物止痛，减轻痛苦而已。笔者根据多年治疗脊柱相关性疾病经验认为该病治疗的关键是早期诊断。早期诊断，恰当治疗不仅可以控制疾病进展、降低病残率，甚至可以达到临床治愈、避免晚期致残。遗憾的是由于专业限制和对该病的陌生，强直性脊柱炎往往被漏诊、误诊或延缓确诊，失去了较好治疗时机，给病人造成极大的痛苦!在此愿把自己的早期诊断、治疗经验与大家分享，希望引起同行的重视。

　　一、临床表现：该病好发于16-30岁青少、壮年，男性占90%，但笔者注意到近年女性发病率有升高趋势，有明显的家族遗传史。早期典型症状是：1、双骶髂关节和下腰部疼痛或不适，腰部僵硬不能久坐，骶髂关节处深压痛，叩击痛。2、晨僵：即晨起时脊柱、后背发硬、发板，活动后缓解。3、常弯腰屈胸：为了缓解疼痛，病人常采取弯腰屈胸以减少对脊柱压力，减轻疼痛。4、病变逐渐向上发展可累及胸椎和肋椎关节使胸部扩张活动受限，肺活量减少，并可有束带状胸痛。5、累及颈椎时，颈部活动受限，以伸曲活动受限最早出现。

　　二、触诊：仔细体会，强直性脊柱炎病人骨头和肌肉表现有自己的特点：1、脊椎骨僵硬，毫无生气与弹性，摸上去更象石块或混凝土感觉。2、肌肉缺乏丰满与弹性，象是紧贴在骨头上，甚至腰背部肌肉也是如此。3、棘突偏大、偏硬，感觉与椎体不相适用。4、两侧膀胱经(第二条为主)条索状增粗、变硬，触之疼痛。5、两骶髂关节触之较硬，无弹性，仔细触诊有时有结节、条索感。6、做腰部伸曲时，骶髂关节僵硬、无活动，致使伸曲受限。

　　三、X光及CT和MRI表现：该病早期诊断较为困难，影像学是该病诊断的关键。其中骶髂关节(SIJ)炎是强直性脊柱炎特征性标志，是诊断AS的必备条件。1、X线初期表现可以是关节缘轮廓消失，骨质疏松，髂骨缘较骶骨缘受累出现早和明显，患者出现反应性骨增生、硬化，关节间隙不规则变狭窄以及纤维性成骨性强直，关节只残留一薄的致密线。2、CT表现：CT 分辨率高，层面无干扰，能发现骶髂关节轻微变化，所以有利于早期诊断。骶髂关节正常形态消失，病灶早期骶髂关节面侵蚀，破坏区周围的呈多形性变，软骨下骨硬化和关节内小骨突或小骨桥，双侧骶髂关节面模糊;进一步的可出现骨侵蚀破坏或锯齿状改变，骶髂关节间隙变窄;关节面骨质破坏呈锯齿状，以髂骨明显，骶髂关节破坏，多发小囊变，关节间隙消失，骨性强直，骨质疏松。病程不同，影像表现不一，上述的各种影像征象，常混合存在。此外，AS多为双侧骶髂关节受累，受累部位多见于关节中下部并以髂骨侧为著，以双侧骶髂关节模糊不清改变、关节面下骨质破坏和硬化为早期诊断强直性脊柱炎的重要依据。3、MRI：磁共振因能显示软骨变化，所以可比CT更早期发现骶髂关节炎，MRI 的应用为AS的更早期诊断提供了方便和可能，在此，向临床医师郑重推荐。(1)关节软骨炎行水肿，T1WI呈低信号，而T2wI呈高信号;(2)关节积液，呈长Tl、T2;(3)关节软骨破坏，TIWI呈低信号，T2WI信号可增高，信号强度不均匀;(4)关节面下脂肪沉积TIWI和T2WI呈带状高信号 。

　　四、血清学检查：1、HLA-B27检测是强直性脊柱炎诊断的最重要血清学指标。HLA-B27是人体白细胞抗原，早在二十多年前，人们就已发现HLA-B27抗原的表达与强直性脊柱炎有高度相关性，超过90%的强直性脊柱炎患者其HLA-B27抗原表达为阳性，而普通人群中仅5-10%的为阳性，强直性脊柱炎由于症状与许多疾病相似而难以确诊，因此HLA-B27的检测在该病的诊断和鉴别诊断中有着重要意义，同时也是预防和预后判断的重要指标。2、C反应蛋白(CRP)：是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，是机体非特异性免疫机制的一部分，在健康人血清中浓度很低(<5mg/L)，而在细菌感染或组织损伤时，其浓度显著升高，强直性脊柱炎活动期C反应蛋白(CRP)急剧升高因而具有较高的辅助诊断价值。3、血沉(ESR)：绝大多数急性或慢性感染，恶性肿瘤以及具有组织变性或坏死性疾病都有血浆球蛋白和纤维蛋白原的变化，或有异常蛋白进入血液，导致血沉加速，因此，血沉是一种非特异性试验，不能单独用以诊断任何疾病，但在强直性脊柱炎活动期，由于存在组织变性和损伤甚至坏死，可使血沉明显加快，检测血沉不仅可以辅助诊断强直性脊柱炎活动期，并可以帮助观察疗效和判定预后。

　　五、鉴别诊断：(1)致密性髂骨炎：多为女性，病变仅累及髂

　　骨，而骶骨往往正常，关节间隙及关节面正常。(2)骶髂关节结核：常为一侧发病，而强直性脊柱炎多为双侧，且前者以破坏为主，软骨下硬化则不明显。(3)类风湿性关节炎：好发于20～40岁女性，类风湿因子常阳性，X线表现为对称性侵犯小关节，很少累及骶髂关节和脊柱，骨质稀疏改变比强直性脊柱炎明显。(4)

　　牛皮癣性关节炎：有时牛皮癣性关节炎与本病鉴别困难，但牛皮癣性关节炎手足远端指趾间关节受累且破坏明显，出现关节间隙异常增宽，常有手足远端指趾丛吸收，骨质疏松，特征性尺偏，以及有手足的增生性骨改变(骨膜反应和骨质增生)等征象有助于鉴别。