高血压的治疗与方案

　　本病是一种进行性心血管系统综合征，是许多病因相互影响而导致的心血管功能与结构的病理变化，因此目前尚乏治疗之术，多需长期服药治疗。其治疗目的是：将血压降至正常(或接近正常)水平，纠正心血管危险因素，防止并发症，减少病残率与病死率。治疗原则为：积极改善生活方式，坚持服用疗效好、副作用少并能保证生活质量的降压药物，疗效学上遵从个体化原则，经济学上强调量力而行原则。

　　临床干预措施包括药物治疗和非药物治疗两方面，故又称之为“高血压治疗的左右手”。非药物治疗包括：低盐低脂，戒烟限酒，减肥，有氧运动，充分摄入富含钾、钙、镁、维生素、纤维素和微量元素的水果和蔬菜，保持大便通常，减轻精神压力、保持心理平衡等。药物治疗：目前临床上最常用的降压药物有五大类——血管紧张素转化酶遏制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，β受体阻止剂，钙通道阻止剂 (又分为二氢吡啶类、苯烷胺类和硫氮卓类三类)，利尿剂(又分成噻嗪类、袢利尿、保钾利尿和磺胺类四类)。另外，α受体阻止剂、血管扩张剂和一些复方制剂(包括西药复方、中成药复方)也常被应用于临床。目前市面上的降压药，据作用时间有短效、中效和长效之分，按剂型不同又有速释、缓释、控释之别。一个称职的心血管医师，不仅要明白患者可以用什么药，更要清楚某一特定的患者不能用什么药，在临床上后者较之于前者更重要，也更能见真功夫。

　　一个好的降压药，至少应满足三方面的条件：即有较好的降压疗效、肯定的心血管保护作用、较高的安全性和患者依从性。目前，评价降压疗效主要有两个指标，即平滑指数和谷峰比值。前者是指给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值，后者代表降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。所以，平滑指数和谷峰比值较高的药物就是疗效的较好的降压药物。

　　根据国内外治疗指南，目前我们对高血压的降压目标是：一般患者至少使收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg，老年人应使收缩压<150mmHg和舒张压< 90mmHg(但应≥65mmHg)，糖尿病和肾病患者应使收缩压<130mmHg和舒张压<80mmHg。

　　根据患者动态血压的变化特点，合理设置服药时间是科学的。对于一般患者，每天只需一次服药的，则以早晨6-7点为佳，因为人体生物钟规律表明此时多为血压曲线的上升肢起始处，此时服药有助于遏制患者的血压峰值，使其不至于血压过高。若每天需2-3次服药者，则还应在傍晚或睡前分次完成。

　　高血压轻者可仅用一种药物，重者则应联合用药。国际上有人提出过“Rule of TENS” 原则(10毫米汞柱原则)，即一种药物一般可使收缩压下降10毫米汞柱左右，故血压水平较高者常需联合两种或几种药物方可达标。

　　合并有高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、冠心病、肾病者，可优选血管紧张素转化酶遏制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙通道阻止剂等，伴有劳力性心绞痛者可优选β受体阻止剂、血管紧张素转化酶遏制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和利尿剂等，伴有自发性心绞痛者可优选钙通道阻止剂、血管紧张素转化酶遏制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，伴有心衰者可选血管紧张素转化酶遏制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂或β受体阻止剂等。

　　夏日高血压患者，在常规降压治疗的时候往往血压较平时为低，这与夏天气温较高引起机体血管舒张、同时出汗较多导致循环血容量减少等有关，所以不宜选用大量的利尿剂，以免引起电解质紊乱等。此时，使用的其他种类的降压药也应适当减量，以免导致体位性低血压、或因血压过低影响冠状动脉供血等。

　　老年病人、脑动脉硬化或颈动脉斑块形成者、脑梗塞急性期、肾功能不全者，应缓慢、温和地降压，不可过快过猛，否则将有导致或加重缺血性脑血管病和引起肾功能衰竭的危险。同时，老年病人和脑动脉硬化者，不宜观看竞技性过强的体育项目，以免因情绪激动而引起出血性脑血管病。老年痴呆症患者，一定要有家人监护服药，以免引发错误服药、过量服药，并且优选一日一次的药物为佳。

　　血压骤然升高或出现高血压危象者，可立即舌下含化硝苯地平(但老年人慎用)，也可选用卡托普利或阿替洛尔(本人于临床上曾多次使用阿替洛尔或普萘洛尔舌下含服而获疗效)等。当然，这要根据心率快慢选择降压药物。血压过高且心率较慢者，优选硝苯地平;血压过高且心动过速者，优选阿替洛尔;血压过高而无心律失常者，可选卡托普利。

　　高血压或其他疾患引起的肾功能衰竭需长期血液透析者，多选用长效降压药物(如硝苯地平控释剂、氨氯地平等)，但应注意监测血压的变动情况，因为肾功能不全可影响药物代谢而易致药物蓄积，进而引起降压过度。同时，在血液透析结束即刻往往血压水平较高，此时可临时加服一种速效类的降压药物(如硝苯地平等)以迅速控制血压。

　　因其他疾患需长期保持鼻饲营养者，应选择长效药物(如替米沙坦、氨氯地平等)，而避免选择缓释、控释剂型者。因这些缓释、控释剂型的关键技术多在药物的外壳，一旦将药物研碎则其就变成了普通剂型了，反而不利于血压的稳定。

　　老年男性前列腺肥大者，可选用α受体阻止剂(如特拉唑嗪、阿夫唑嗪等)，但须注意体位性低血压的发生，所以此类患者夜间起床时一定要缓慢，坚持慢起、缓行，必要时可让家人掺扶。同时，各种原因引起的尿潴留患者，也可发生血压持续升高的现象，临床医生不可不知。

　　另外，对常用药物的副作用要了如指掌，诊疗病人时应适当告知，以避免发生不必要的纠纷。如血管紧张素转化酶遏制剂可引起干咳、味觉异常;长期应用噻嗪类利尿剂可有血脂、血糖和尿酸的代谢异常;β受体阻止剂可引起心率减慢、乏力，长期使用非选择性β受体阻止剂还可导致血脂血糖代谢紊乱;二氢吡啶类钙通道阻止剂常引起下之水肿、面部和颈部潮红、心率增快等。