是否是妊娠糖尿病

　　【妊娠期糖耐量减低】：妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，不论是否需用胰岛素治疗，也不论这一情况是否持续到妊娠后，均可认为是妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)(Gestational Impaired Glucosu Tolerance ，GIGT)未列入糖尿病的分类中，是一组已有糖代谢异常并可能向GDM发展的病理生理过程的中间阶段，它不仅存在胰岛素分泌和作用的缺陷，而且对母婴有与GDM相似的影响。应对之引起足够的重视和关注，并加强监测和管理。它的筛查和诊断的标准来自于GDM的诊断过程，但对其重视程度远远不够和管理的不统一是目前需进一步**和重视的问题。

　　【妊娠期糖尿病】：定义妊娠期期发生或首次发现的 不同程度的糖糖耐量异常。80%以上为GDM, 糖尿病合并妊娠为20%。

　　【GDM筛查的必要性】：GDM对孕产妇和胎婴儿的影响：1.对孕妇的影响：并发妊娠高血压疾病、羊水过多、感染、难产、手术产率高、酮症酸中毒等。2.对胎儿的影响：巨大儿、FGR、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、死胎、早产、 NRDS、低血糖、新生儿黄疸、低钙、低镁血症、肥大性心肌病。3.对子代远期效应：部分患2型糖尿病、青少年肥胖、神经心理失调。

　　【妊娠期糖耐量减低】:目前国际上尚无统一的标准，基本上有两种方法：1. 一步法：对高危对象(见表1)直接行WHO所推荐的75gOGTT，这在欧洲一些国家较普遍。 对于有高危因素的患者在其怀孕早期即要进行此项检查，没有高危因素的患者可放宽至24-28周进行。

　　表1：妊娠期糖耐量异常的高危因素：·肥胖(>120%理想体重)，·一级亲属患糖尿病，·高危种族群体(西班牙人种、黑人、美国本土人、东南亚人、太平洋岛国的人口及澳大利亚本土人。)，·年龄≥35岁，·两次或两次以上的尿糖(+)及以上，·多囊卵巢综合征患者，·既往IGT或GDM患者，或既往娩大于胎龄儿，或既往不明原因的死产史。

　　另外，欧洲糖尿病协会(European Association for the Study of Diabetes，EASD)的标准，亦为许多欧洲国家尤其是北欧国家所采用。当尿糖+或以上或餐后大于两小时血糖>6mmol/l或进餐两小时内血糖>7mmol/l时，将推荐进行75g葡萄糖耐量试验。其诊断标准如表2所示。

　　2. 二步法：第一步在孕24-28周行50g糖负荷试验(glucose challenge test ，GCT)，1小时测血糖值，≥7.8mmol/L时行第二步，作OGTT确诊。至于OGTT的诊断标准各国甚至各医院不尽相同。WHO和EASD均为两小时血糖≥7.8mmol/L诊断妊娠期糖耐量减低。

　　患者：病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等)： 尊敬的大夫： 您好!我于2010年11月6日照二维彩超，当时孕33+5周，B超结果显示：双顶径8.9cm，头围31.9cm，腹围31.0cm，股骨长6.1cm，羊水**径线6.4cm，羊水指数18.0cm，胎盘附着于子宫前壁，厚约3.2cm，绒毛板轻度起伏。胎盘实质回声可见颗粒强回声。胎儿脐动脉血流RI=0.64;S\D=2.81。胎方位LOA，胎儿双顶径及头围大于孕周。胎盘位置：前壁，成熟度I级。 此前于25周+的时候做过一次三维彩超，当时羊水为适量，糖筛，结果是7.98，超出7.8的范围值，但由于周围怀孕的朋友的结果有8.8，做OGTT后正常，而我听说要抽四次血，太过痛苦，所以没做OGTT。另外我的体重从怀孕45KG，在头18周时由于孕期反应过大，降到36KG，18周过后至26周，体重增到96斤，26周至现在，每两周有增加1-2KG，现在体重是早上空腹54KG。 我孕前有过甲亢，停药一年后怀孕，在16周时复查有甲亢，现在在吃丙硫氧嘧啶片，FT3、FT4在29周恢复正常范围值，但TSH总在忽高忽低，26周的检查结果为0.18，当时是每天三颗，每次一粒然后减至每天2颗，29周复查，TSH降至0.005，后又加药至每天三颗，31周TSH恢复至0.1，但33周+5的时候复查又降至0.008，不过这段期间由于家里的事，心情很不好。 我想请问，羊水指数是否过高?羊水是滞过量?是不是妊娠粮尿病?另外甲亢中的TSH值如此反复是什么原因?我的食量不大，但反应过大开始，我一直有吃很多水果，当糖筛结果出来后，水果减量，目前每天上午与下午都有吃水果的习惯，一般一天是一个可橙或一个苹果、三分之一个柚子的量，我吃的最多的水果就是柚子，苹果是很小个的那种，如果不吃柚子就一天两个小苹果。 非常感谢大夫百忙之中给我答复!

　　妇产科王永红：

　　这位患者你好：根据你提供的病史和各项检查结果，我考虑目前的诊断是：妊娠期糖耐量降低(GIGT)。根据你最近的超声结果，胎儿发育稍微超过同期胎儿平均水平，但羊水指数在正常水平。至于体重增加高于平均每周不超过1千克的水平。如果不太想做OGTT试验，至少要在饮食治疗同时检测空腹血糖水平，饮食治疗原则如下：

　　饮食治疗是目前对GIGT最主要的治疗方法。理想的饮食为既不引起饥饿性酮体，又能严格限制碳水化合物的摄入不致引起餐后高血糖，同时又能保证胎儿的正常生长发育的需要51。饮食原则：少量多餐，高纤维素，富含微量元素和维生素，每日热卡按25-35kCal/kg，根据孕周、BMI、胎儿大小、血糖水平进行个体化测算。

　　第四届GDM国际研讨会19提出GDM的饮食热量中碳水化合物占35-45%，蛋白质占20-25%，脂肪占35-40%。此标准同样适用于GIGT的孕妇。食物纤维有降低空腹血糖和餐后血糖的作用从而改善葡萄糖耐量52。餐后1小时在7.8mmol/l以下，而餐后2小时≤6.67mmol/l为理想水平，和GDM标准一致。要求GIGT孕妇如能自行血糖监测(Self-monitoring of blood glucose,SMBG)，可动态监测三餐后的血糖水平故优于间断的、偶然的门诊监测。由于妊娠期的特点(如前所述)尿糖的监测仅作为参考且意义不大，但尿酮体的监测由于可反映孕妇饮食治疗的情况尤其对于饥饿性酮体，故应引起重视且定期监测以防止酮症酸中毒的发生。糖化血红蛋白(HbA1c)水平可反映近2-3个月的血糖平均水平(如前所述)，故也有一定的参考价值。

　　另外可加上运动治疗：适量的运动可增加胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用，增加细胞内糖代谢，降低游离脂肪酸。从而降低血糖，减少胰岛素的用量。但应避免空腹和剧烈运动。餐后一定时间的散步和上肢运动对孕妇较为适合。

　　最后，一定要定期到当地医院或妇幼保健机构定期产前检查和咨询，检测胎儿的生长和发育，才能保证最终获得好宝宝。

　　患者：谢谢大夫的耐心回答，还有不明之处就是说我的羊水指数并未超多，只是胎儿发育稍微超过同期胎儿平均水平，不知超了多少?现在胎儿这种发育大概显示有多少周?这种发育有不良因素存在么? 27周~32周我的运动量是很少，33周开始我坚持每天散步量2~2.5小时，现在我会遵照大夫的嘱托坚持做上肢运动。

　　王永红：

　　这位患者你好：我劝你不要太着急，超声检测胎儿的头围、腹围等指标需要在孕期动态观察，只看一次的结果未必是准确的，何况测出的数值与检查者的手法有关，同一病人同一时段由不同的医生检测其结果可以有差别，目前数值稍高可能与你的营养摄入较好有关，主要注意在将来按照我推荐的饮食治疗和运动治疗来做，肯定不会影响胎儿的发育。记得较好从现在起每日服用复合维生素制剂(如爱乐维或玛特纳)和钙剂(迪巧或钙尔奇)，保证每天的基础需要。