妊娠糖尿病怎么治疗

　　一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询

　　糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbA1c)，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量< 1g，肾功能正常者。或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖药者建议在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后在妊娠。

　　二、妊娠期治疗原则

　　门诊确诊为GDM者，指导患者控制饮食并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2h血糖，血糖仍异常者，收入院。

　　1.饮食控制：

　　(1)妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。

　　(2)孕期每日总热量：7531～9205kJ，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白质20～25%，脂肪25%～30%。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。饮食控制3～5d后测定24h血糖(血糖轮廓试验)：包括0点、三餐前半小时及餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。

　　2.胰岛素治疗：根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表1。

　　表1 妊娠期血糖控制标准[mmol/L(mg/dl)]

　　类别　　　　　　　血糖

　　空腹　　　　　　3.3～5.6(60～100)

　　餐后2h　　　　　4.4～6.7(80～120)

　　夜　　　　　　　4.4～6.7(80～120)

　　餐前30min　　　3.3～5.8(60～105)

　　凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。

　　3.酮症的治疗：

　　尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4～6u的速度持续静脉滴注，每1～2h检查1次血糖及酮体：血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)时，应用5%的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2～3g糖加入1U胰岛素)持续静滴，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。

　　补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气分析，了解有无酮症酸中毒。

　　4.孕期实验室检查及监测：

　　动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。

　　(1)HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每1～2个月测定一次;GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。

　　(2)肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM A2级者，孕期应检查眼底。

　　(3)NST：糖尿病合并妊娠者以及GDM A2级，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1级或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。

　　(4)B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。

　　(5)胎儿超声心动检查：孕前糖尿病患者于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为合适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。

　　(6)羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。

　　5. 分娩时机及方式：

　　(1)分娩时机：

　　①无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠;

　　②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠;

　　③有死胎、死产史;或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠;

　　④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。

　　(2)分娩方式：

　　糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

　　(3)选择性剖宫产手术指征：

　　糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。

　　6. 产程中及产后胰岛素的应用：

　　择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。见表2

　　表2　　产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量

　　血糖 [mmol/L(mg/dl)]　　　胰岛素量 (U/L)　　　静脉滴注液体(125ml/h)

　　< 5.6(< 100)　　　　　　　　　　0.0　　　　　　　　5%葡萄糖乳酸林格液

　　> 5.6(100~)　　　　　　　　　　　1.0　　　　　　　　5%葡萄糖乳酸林格液

　　>7.8(140~)　　　　　　　　　　　1.5　　　　　　　　生理盐水

　　>10.0(180~)　　　　　　　　　　　2.0　　　　　　　　生理盐水

　　>12.2(>220)　　　　　　　　　　　2.5　　　　　　　　生理盐水

　　产后胰岛素应用：

　　GDM A2级者，产后复查FPG，FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，检查餐后血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2～2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。

　　7.新生儿的处理：

　　新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定;新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等;提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静点;常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素;密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

　　三、GDM的产后随访

　　所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6～12周进行口服75gOGTT，根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损合并妊娠或GDM。