肾动脉狭窄检查方法的选择

　　(一)非创伤性检查(筛选试验)

　　1. 外周血浆肾素活性测定是肾血管性高血压优选的筛选试验之一。清晨坐位抽血检测，对确定异常高肾素分泌有重要意义。3/4 肾血管性高血压患者升高。外周肾素水平可代表肾静脉肾素分泌水平，PRA 明显升高者，手术效果佳。但PRA 与血压高度之间并非简单的平行关系。而且PRA 测定存在一定的“假阳性”和“假阴性”。因此，PRA 升高仅提示有肾血管性高血压的可能性，应进一步做分侧肾静脉肾素活性和ACEI试验。

　　2. 卡托普利试验此为诊断肾血管性高血压最敏感的试验，但不能区别病变是双侧还是单侧。肾血管性高血压患者给予卡托普利后，肾素反应性升高远远超过原发性高血压患者。试验阳性结果判断标准为：①刺激后，血浆肾素活性>12 ng/ (ml·h); ②血浆肾素活性一定值增加10 ng/ (ml·h)或以上;③血浆肾素活性增加的百分率达150% 或以上，若血浆肾素活性的基础水平低于3 ng/(m1·h)，增加的百分率应达400%。试验的敏感性和特异性达95% ，适用于服用β- 受体阻滞剂患者，但对氮质血症患者可靠性差。试验阴性者，手术效果不佳。

　　3. 肾脏B 超和彩色多普勒血管超声检查特异性高，能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学和肾脏体积。临床一般将普通声与多普勒超声结合起来，通过测量肾动脉的血流动力学指标(即阻力指数、搏动指数、两侧肾脏阻力指数或搏动指数之差、收缩期加速指数、收缩期加速时间等)进行肾动脉狭窄的筛选和随访。

　　4. 放射性核素检查分为放射性核素肾图和卡托普利肾图两种检查方法。

　　(1)放射性核素肾图：用于肾图检查的放射性核素有131I- 马尿酸Na和Tc- 二乙烯三胺(99m Tc-DTPA)。前者 80% 被肾血管上皮细胞摄取，分泌入肾小管腔，20% 从肾小球滤过，可用来测定肾脏大小和肾脏血流，后者主要从肾小球滤过，可测定GFR 。放射性核素肾图的假阳性和假阴性率较高(均为20% )，因此，一般不作为肾血管性高血压的筛选试验。

　　(2)卡托普利肾图：口服25～50 mg卡托普利，比较服药前后60 min 的肾图。若有功能意义的狭窄存在，由于卡托普利消除了AngII对出球小动脉的收缩作用，故GFR 较服药前降低10% 以上，属阳性，以此来判断有功能意义的狭窄。其诊断敏感性和特异性分别达80% 和95% 。其诊断肾动脉狭窄的标准：①注射放射性核素 1.5～2.5 min，肾脏不对称摄取放射性核素超过 60% ; ②高峰延迟出现;③注射放射性核素15～20 min 后，高峰活性百分数高于正常。

　　5. 磁共振血管成像(MRA) 包括时间飞跃法MRA、相位对比法MRA和三维钆增强MRA(3D-CE-MRA )。其分辨率足够观察肾实质内直径小至1 mm 的血管，诊断肾动脉病变达91.1% 。

　　6. CT血管成像技术( CTA) CTA 可以提供主动脉和肾动脉的详细信息。对近端肾动脉粥样硬化诊断的敏感性和特异性均超过90%。

　　(二)创伤性检查(血管造影，确诊检查)

　　1. 动脉造影诊断肾动脉狭窄的金标准，不仅能确定是否存在狭窄和阻塞，而且可以诊断其病因和程度，为是否可行血运重建术作出临床评估，其敏感性和特异性均超过95%。因此，对诊断和分级具有决定性意义，也是手术治疗的必要依据。目前以经皮穿刺股动脉置管法应用最为广泛。可以发现并观察肾动脉有无狭窄，狭窄的部位、范围、程度，远端分支及侧支循环的情况。高血压患者肾血管造影指征为：①腹部有血管杂音，静脉肾盂造影、超声及放射性核素检查疑有肾血管性高血压者;②近期发现严重的高血压;③脊肋或胁腹部疼痛及外伤史者;④一般情况下，年龄>55岁，舒张压≥110 mmHg 者。肾动脉造影有一定的风险，高血压患者动脉造影病死率为1/2 000 ～1/5 000。主要并发症有出血、动脉栓塞、急性肾功能衰竭等。为避免体液丢失，忌用非类固醇类消炎药，使用小剂量、低渗或等渗的非离子型造影剂，造影前后有效水化，可有效地防止造影剂肾损害。

　　2. 数字减影血管造影(DSA) 由静脉注入76%的泛影葡胺进行造影。敏感性和特异性均超过95%。缺点主要是肠管活动及肥胖者影响显像。肾动脉分支的病变显示欠清晰。临床上该技术为诊断肾动脉狭窄的“金标准”，但目前主要作为介入或手术治疗的必要准备。

　　(三)其他检查

　　1. 静脉肾盂造影(包括快速洗脱试验)

　　2.分侧肾静脉及下腔静脉血浆肾素活性测定

　　(四)检查方法的选择

　　1. 高危人群 ①严重的高血压(舒张压>120 mmHg)，强化降压治疗无效或伴有进行性肾功能不全，特别是在吸烟者和有闭塞性动脉疾病者;②快速进展的或恶性高血压(Ⅲ或Ⅳ级视网膜病变);③高血压伴新近发生的无法解释的血肌酐升高或应用ACEI引起的可逆性血清肌酐升高;④中至重度的高血压伴双侧肾脏大小不一致。肾血管性高血压的发病率>15% 。对于高危人群可选用无创性检查方法乃至直接行肾血管造影检查。

　　2. 中危人群 ①严重的高血压(舒张压>120 mmHg);②常规治疗不奏效的高血压;③<20岁或>50岁的患者突然出现持续中至重度的高血压;④高血压伴可疑的腹部血管杂音;⑤中度的高血压(舒张压>105 mmHg)伴有闭塞性血管疾病者或不明原因的血清肌酐逐渐升高或吸烟者;⑥中至重度的高血压(特别是吸烟者或新近发生的高血压)用ACEI后血压降至正常者。肾血管性高血压的发病率为5% ～15% 。对于中危人群，一般无创性检查方法。无肾功能损害者，可行卡托普利肾图或螺旋CT血管造影，有明显肾脏病者可行磁共振血管造影或彩色多普勒超声检查。若提示有肾动脉狭窄，则须行血管造影。

　　3. 低危人群包括绝大多数的临界、轻度或中度高血压患者，临床上并无肾血管疾病的线索。其肾血管性高血压的发病率<1%，仅需追踪观察。