肾动脉狭窄的诊断和治疗

　　1 概述

　　肾动脉狭窄(renal artery stenosis RAS)导致的肾血管性高血压(renal vascularhypertension RVH)属继发性高血压，占人群高血压3%-10%(平均5%)。RAS的主要临床表现是肾血管性高血压和缺血性肾病，在顽固性高血压患者中经血管造影证实有RAS并实施介入治疗使血压得到控制的占64%，还可使79%的RAS患者的肾功能稳定[1]。肾动脉粥样硬化性狭窄率随人口老化逐年增加，是缺血性肾病最常见的病因，亦是引起终末期肾病病因中增长最快的。美国肾脏病登记资料表明，在导致ESRD的病因中，肾血管病变占29%，仅次于糖尿病，其临床重要性越来越受到人们的关注。如何早期诊治RAS已经引起国内外学者的高度重视。

　　2 病因病理

　　导致RAS的主要病因为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis ARAS)、肌纤维发育不良(fibromusculardysplasia FMD)和大动脉炎(Takayasu病)。青年患者多见于后两种疾病，中老年患者以动脉粥样硬化为主;西方国家常见ARAS和FMD。而中国大动脉炎发病率高。近年来，随着社会经济发展、生活方式改变和社会老龄人群的比例增加，我国的ARAS的发病率越来越高[2]。

　　动脉粥样硬化多累及肾动脉开口部及主干近心段，斑块多呈偏心性狭窄，程度不等，约30-50%为双侧病变，多见于中老年患者;纤维结构发育不良病理分内膜型、中膜型和外膜型，以中膜型多见，约占64%。女性多见(男：女约为1：4-5)，右侧多于左侧。发病年龄以6个月-50岁，多见于中青年[3];大动脉炎是累及动脉全层的非特异性炎症。

　　3 诊断要点

　　RAS目前尚没有公认统一的诊断标准。多数临床医生对RAS的诊断不熟悉，误诊、漏诊甚多。

　　3.1 诊断线索：根据临床线索筛选RAS的高危人群，这些线索包括：

　　1) 30岁之前出现高血压或55岁之后出现严重的高血压。

　　2) 近期突然持续性恶性高血压。

　　3)联合应用三种以上包括利尿剂在内的降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压。

　　4)恶性高血压并急性肾衰、急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官损伤。

　　5) 伴有3级或4级视网膜病变的高血压。

　　6) 反复肺水肿或不能解释的充血性心力衰竭。

　　7) 应用ACEI或ARB药物后肾功能迅速恶化的高血压。

　　8) 存在难以解释的肾萎缩或双肾大小不等(直径相差大于1.5厘米)。

　　9)伴有腹部或腰部血管杂音的高血压。

　　10)老年人不明原因的肾功能不全和缺血性肾病。

　　3.2 检查方法

　　推荐先使用肾B型超声、肾血管彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管显像(CTA)磁共振血管成像(MRA)、开博通肾显像等无创检查，当高度怀疑而无创检查又不能得到明确诊断时，应用血管造影进行明确诊断，血管造影仍被认为RAS诊断的“金标准”。

　　4 治疗

　　治疗RAS的主要目标是控制高血压以防止高血压的各种并发症，纠正严重的RAS以防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到恢复或改善。过去外科肾动脉重建术曾是RAS的标准疗法，但近年来药物治疗和介入治疗为肾动脉狭窄的主要治疗手段。

　　4.1 药物治疗：药物治疗仍是RAS的治疗基础，通过控制血压或缓解肾功能恶化，在大多数患者中取得一定的疗效。适用于狭窄小于50%，临床症状较轻的患者，血运重建可能无效或风险过大者以及血运重建后的辅助治疗。

　　1)钙离子拮抗剂(CCB)

　　CCB除可以扩张血管降低血压外，还可以减少氧自由基生成，提高内皮的抗氧化能力，保护内皮功能，被广泛应用于RAS引起的高血压治疗，尤其存在ACEI/ARB使用禁忌时可维持肾脏灌注，保护肾功能。

　　2)利尿剂和β受体阻滞剂

　　此两类药物也可以有效降压，从而起到肾脏保护作用，但肾脏灌注不足患者在应用利尿剂时应谨慎。

　　3)ACEI/ARB

　　ACEI/ARB通过阻断肾素 -血管紧张素-醛固酮系统达到降低血压作用，且ACEI/ARB能优先扩张出球小动脉，降低肾小球囊内压，延缓肾小球硬化，更好的保护肾脏。对于单侧RAS呈高肾素者常首选此类药物。患者用此类药物后可出现短暂血肌酐轻度升高，若上升的幅度<30%为正常反应，不需停药，但如果>50%则异常反应，提示肾缺血，停用此类药物。

　　4)其他

　　根据2006年3月美国心脏病学会(ACC)最新公布的关于阿托伐他汀研究结果表明，服用最大量阿托伐他汀80mg可使约半数的患者肾功能得到不同程度的改善，其机制在于脂质和脂蛋白可加速肾小球硬化症，而他汀类药物可通过减少中性粒细胞浸润，上调白介素6或内皮一氧化氮合酶增加一氧化氮水平，延缓肾小球硬化。此外他汀类药物还可通过改善血管内皮功能达到舒张血管，从而改善肾功能[4]。

　　4.2 介入治疗

　　近年来以消除狭窄，恢复血流，保护肾功能，降低高血压为目标的介入治疗为RAS患者提供了较好的治疗途径，介入治疗方法包括经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)和肾动脉支架植入术(PTRAS)。由于介入治疗微创、高效、风险小而在近几年在临床中应用较为广泛。一项研究对456例肾动脉狭窄>70%伴或不伴轻度肾功能不全的患者进行了研究，其中340例伴有高血压，在平均34个月随访中，血肌酐由1.45mg/dl降至1.39mg/dl且血压改善明显，并有显著统计学意义(P<0.001)[5]。文献报道，严重的RAS患者的脑钠钛(BNP)水平可升高，支架植入后BNP下降，同时发现基线BNP升高>80ng/dl，是支架植入术后能改善血压的有利预测指标[6]。我们一组8例PTRA病例，其中大动脉炎2例，动脉粥样硬化肾动脉狭窄6例，经长期随访，平均随访24个月，远期疗效较为满意。如下图：(421-424)但目前对肾动脉狭窄支架植入效果的报道不一，原因之一可能是由于目前对疗效的评价标准未统一。

　　介入治疗面临的问题：血栓形成及胆固醇结晶栓塞、造影剂肾病、动脉内膜损伤及术后再狭窄等。目前解决对策包括使用远端滤器保护装置，使内膜损伤撕裂、血栓形成及胆固醇结晶栓塞等术后并发症明显减少;药物洗脱支架、放射性支架问世及即将问世应用临床的生物支架的应用将大大降低术后血管再狭窄的发生;非离子型二聚体造影剂的应用，使造影剂过敏及造影剂对肾脏的损伤明显减少。

　　4.3 药物治疗和介入治疗对比：

　　一项对比药物治疗与PTRA疗效的临床研究发现，1年后药物组有16%进展为肾动脉闭塞，而PTRA组无1例发生，结果显示药物治疗即使血压控制满意，亦会发生RAS的进行性恶化[7]。目前在RAS治疗的方法选择上还没有达成共识，需要进行更多的RCT研究。根据以往的研究和我们的临床经验认为在确诊RAS的患者存在以下情况时推荐使用介入治疗：肾动脉直径减少>50%，并有血液动力学的显著证据;三种降压药物不能控制的顽固性高血压;应用ACEI/ARB后出现急性肾衰;反复发作充血性心衰、水肿;取决于肾实质损害是否可逆，肾脏长径>9cm，肾血管造影显示有侧枝循环建立，肾功能轻中度损伤，肾活检提示大部分肾单位保存良好，肾小动脉轻度变化。

　　5 结语

　　目前我国已经进入老龄化社会，ARAS发病随人口老化逐年增加，因此我们需要加强对该病的认识，早期诊断和积极干预以保护或恢复患者的肾功能，改善预后。针对RAS治疗方法的选择必须根据患者的年龄、经济状况、解除RAS后血压和肾功能改善的可能性及相应的风险进行综合评价，制定个体化治疗策略。新一代肾动脉远端保护装置及药物涂层支架和即将问世的生物支架的应用将进一步提高介入治疗的成功率，降低再狭窄及并发症的发生率。无论是药物还是介入治疗方法的改进等，都需要更多、更大规模的前瞻性研究结果来指导临床实践。