食管癌诊治指南

　　1.简介

　　· 食管癌(carcinoma of the esophagus)是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见。

　　· 临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状。

　　· 本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。国内是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.3～90.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7～110.6/10万。

　　· 早期食管癌及时治疗预后良好，手术切除5年生存率>90%。

　　· 症状出现后未经治疗的食管癌患者一般在一年内死亡。

　　2.定义

　　食管癌：原发于食管恶性肿瘤绝大多数发生在食管粘膜上皮被称为食管癌，以鳞状上皮癌多见;另外少数发生于食管中胚层组织的被称为肉瘤。

　　3.流行病学

　　本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。国内是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.3～90.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7～110.6/10万。本病的流行病学有以下特点：①地区性分布，如在我国北方发病率可达130/10万，而美国仅为5/10万;而且在同一省的不同地区存在迥然不同的发病情况，高发与低发区之间的发病率相差数十倍到二、三百倍;②男性高于女性，其比例为1.3～3：1;③中老年易患，我国80%的患者发病在50岁以后，高发地区人群发病和死亡比低发地区提前10年。

　　4.病因

　　【病因】

　　食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些缓癌因素及有遗传易感性等有关。

　　(一)亚硝胺类化合物和真菌毒素

　　1.亚硝胺 是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级胺等，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。

　　2.真菌毒素的致癌作用 各种霉变食物能产生致癌物质。

　　(二)饮食刺激与食管慢性刺激

　　一 般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐 蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可能是由于食管内容物滞留而致慢性刺激所致。

　　(三)营养因素

　　饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。

　　(四)遗传因素

　　食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25%～50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。

　　(五)癌基因

　　环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有R6、P53等抑癌基凶失活，以及环境等多因素使原癌基因H-ras、C-myc和hsl-1等激活有关。

　　(六)人乳头状病毒

　　一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系。但两者确切的关系有待进一步研究。

　　5.病理解剖

　　食管的解剖结构

　　食管是长管状的器官，是消化道最狭窄的部分。它的上端在环状软骨处与咽部相连接，下端穿过横膈膜肌1～4厘米后与胃贲门相接。从门齿到食管入口处的距离约15厘米，到贲门约40厘米。

　　食管的分段 食管分为颈、胸、腹(亦即上、中、下)三段。颈段长约5厘米，是指由食管开始端至颈静脉切迹平面的一段，胸段长约15厘米，上接食管颈段，下至横膈膜肌食管裂孔。腹段仅1～3厘米，上接胸段，下接胃贲门部，与肝左叶后缘相邻。除腐蚀性食管炎外，其他疾病引起的食管溃疡，多发生在食管的中、下段。

　　食管的三个生理狭窄 ：第1个狭窄 为起始部，环状软骨下缘，即相当第6颈椎下缘平面，距门齿15厘米;第2个狭窄位于左主支气管的后方与其交叉处，即第4～5胸椎之间的高度，距门齿约25厘米;第3个狭窄 为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距门齿约40厘米。食管的这三个狭窄，是异物易滞留和食管癌的好发部位。

　　食管癌的分段：采用美国癌症联合会(AJCC)2009分段标准

　　1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。

　　2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。

　　3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。

　　4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm

　　5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期;胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期

　　食管的淋巴系统

　　由食管黏膜、黏膜下层、肌层发出的淋巴输出管，离食管后分两路，短输出管进入食管旁淋巴结;长输出管走行一段距离后进入食管附近淋巴结。了解淋巴的流行方向，有助于了解食管癌经淋巴道转移的规律，如颈段食管癌常有颈部淋巴结转移，晚期食管癌可有锁骨上淋巴结转移。

　　6.病理生理

　　食管癌起源于食管黏膜上皮，此时癌症引起的临床症状相对较轻，常表现为—胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感;

　　当癌肿逐渐增大侵及肌层，并沿食管向上下、全周及管腔内外方向发展，即发展到肿瘤的晚期。此时患者可出现不同程度的临床症状：1.进行性咽下困难。2.食物反流。3.咽下疼痛。长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。

　　最后晚期癌肿穿透食管壁、侵入纵隔或心包，引起相应的临床症状。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。

　　7.筛检

　　目前较好的筛查—食管黏膜脱落细胞检查

　　主要用于食管癌高发区现场普查。吞人双腔塑料管线套网气囊细胞采集器，充气后缓缓拉出气囊。取套网擦取物涂片做细胞学检查，阳性率可达90%以上，常能发现一些早期病例。

　　8.护理与照顾

　　食管癌护理与照顾

　　一 营养方面：

　　1 在疾病早期提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。

　　2 提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲。

　　3 对进食自理缺陷的病人，帮助或协助其进食。

　　4 进食极度困难者，多采取静脉补充营养，如50%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。

　　5 嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。

　　6 监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。

　　二 疼痛方面

　　1 避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少局部刺激。

　　2 提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。

　　3 观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。

　　4 教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。

　　5 疼痛剧烈时及时报告。

　　三 活动方面

　　1 病人的日常生活护理得到满足。

　　2 在交替进行活动和休息时不感到疲倦。

　　3 病人的活动量和活动时间逐渐增加。

　　四 情绪方面

　　1 经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。

　　2 为病人提供一个安全、舒适的单独环境，让其表达自己的情绪。

　　3 平时多与病人交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护病人的自尊。

　　4 以临床上一些成功的病例，鼓励病人重新鼓起生活的风帆。

　　5 寻求合适的支持系统：

　　6 建议单位领导或同事给予关心。

　　7 鼓励亲朋好友对病人进行安慰，必要时陪伴。
 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”