肾上腺意外瘤的鉴别诊断依据

　　大部分肾上腺意外瘤是良性的，也没有激素分泌功能，对于每个肾上腺意外瘤患者，我们必须进行一系列的激素分泌功能检查和是否为恶性肿瘤(原发的或转移的)的鉴别，除外有激素分泌功能和恶性肿瘤的可能，此时我们才能给予无功能良性肿瘤的结论，这种鉴别是重要的，因为其治疗方法和预后将截然不同。主要鉴别诊断方法有以下三种。

　　1、醛固酮分泌瘤的诊断：原发性醛固酮增多症的典型表现是高血压和低血钾，约20%的原醛病人血钾可在正常范围，但若给予高钠饮食(10～12g NaCl/d)3～7天，低血钾多半会被激发出来，肾上腺意外瘤患者如果既无高血压，又无低血钾，则此意外瘤分泌醛固酮的可能性不大，如果病人存在高血压和(或)低血钾，应进一步测定立位血浆肾素活性和醛固酮，如果立位血浆醛固酮(ng/ml)/肾素活性[ng/(ml·h)]比值>20，则高度怀疑原醛，经钠负荷试验测定24h尿醛固酮水平可使原醛的诊断获得确定。

　　并且试验前病人应停用螺内酯6周，利尿剂4周，交感神经受体阻断剂1～2周，使用钙通道拮抗药时的结果也要注意，因此时血醛固酮水平可被人为地抑制到正常范围，如原醛病人是双侧肾上腺都有结节或一侧微腺瘤(直径<1cm)，最好做肾静脉插管取血测醛固酮和皮质醇，以明确醛固酮分泌是否来自一侧。

　　2、皮质醇分泌瘤的诊断：肾上腺无功能瘤中自主分泌皮质醇的腺瘤占2%～15%，这些病人没有典型的库欣综合征的临床表现，但可以有肥胖，高血压和糖尿病等表现中的1种和几种，这些病人24h皮质醇的分泌率和24h尿游离皮质醇(UFC)一般在正常范围，但血皮质醇昼夜节律可能不正常，过夜小剂量地塞米松(1mg)抑制试验可能不被抑制，肾上腺腺瘤摘除以后，可能会出现肾上腺皮质功能低下的临床表现。

　　这些都说明皮质醇的分泌存在自主性，所以，可以将小剂量(1mg)过夜地塞米松抑制试验作为筛选，如不被抑制，可再做较大剂量(2～3mg)过夜地塞米松抑制试验，如次晨8时血F 83nmol/L(3μg/dl)为不被抑制，进而做24h UFC测定，血F昼夜节律测定和血浆ACTH测定，如ACTH低于正常或在正常范围，为皮质醇自主分泌瘤，如血ACTH高于正常，应考虑为ACTH依赖性，ACTH兴奋试验有助于判断肾上腺意外瘤分泌F是自主性还是继发于ACTH，这种分泌皮质醇的肾上腺意外瘤可称为亚临床库欣综合征或寂静型库欣综合征，在长期随访中，少数亚临床库欣综合征有可能发展为显性库欣综合征。

　　3、肾上腺皮质腺癌的诊断：在肾上腺意外瘤中肾上腺皮质腺癌的频率为0～25%，平均约4%，在Mayo clinic报道的342例肾上腺意外瘤中，只有4例(1.2%)无功能的肾上腺皮质腺癌，在一组意大利多中心经手术的887例肾上腺意外瘤中，肾上腺皮质腺癌约12%，在影像检查中，肾上腺皮质腺癌一般都比较大，90%以上直径>6cm，质地不均一，边缘不规则，常常浸润到周边的脏器组织，还可转移到淋巴结，肺，骨，肝和肾，去氢表雄酮硫酸脂(DHEA-S)测定对鉴别良恶性有一定帮助，良性肿块DHEA-S多数低于正常，恶性者高于正常，但两组病人有重叠，DHEA-S水平升高者应考虑肾上腺意外瘤有分泌肾上腺性激素的可能。