腹腔镜肾上腺肿瘤切除的手术路径

　　传统的肾上腺手术需要做一个长达20厘米的剖腰切口，几乎需要切断1/2的腰部肌肉，手术创伤很大。而腹腔镜在肾上腺肿瘤手术则只要在腰腹部打几个小孔就可以完成手术，基本不影响患者的腰部功能。

　　常用的腹腔镜在肾上腺肿瘤切除手术路径有：

　　1.经腹膜后途径　在腋后线肋缘下切开皮肤约2 cm,血管钳钝性分开腰背筋膜,用手指钝性分离腹膜后间隙。放入自制水囊,充水250～500 ml,维持3～5 min,建立腹膜后间隙。手指引导下在腋中线髂嵴上2 cm和腋前线肋缘下建立穿刺点,分别置入trocar。进入后腹膜间隙,先辨认腰大肌,以此为标记,向膈肌方向分离。在相当于肾上极处切开Gerota筋膜,适当游离肾脏的上极和外侧。不急于在肾脏上极的脂肪囊中寻找肾上腺,钝锐性结合将膈肌下面的脂肪和结缔组织向下游离,肾上腺组织常在肾脏内侧自然显露,钝锐性结合将肿瘤组织完整游离。遇到中央静脉等较粗大血管可上钛夹后再离断。术中避免直接钳夹肾上腺及肿瘤组织。取出标本,放置腹膜后引流管,关闭穿刺孔。

　　2.经腹腔途径　患侧向上45°侧卧位。在脐部、平脐锁骨中线和上腹正中穿刺置入trocar,在肋缘下腋前线增加一个trocar以帮助牵开脾脏。观察腹腔内解剖标志。从结肠脾曲开始,沿降结肠旁沟切开侧腹膜的上段,用电凝剪(或超声刀)及钛夹离断外侧的部分脾结肠韧带,将腹膜及结肠推向对侧,暴露肾区,切开肾上极Gerota筋膜和肾周脂肪,在肾脏的上内侧找到肾上腺及其肿瘤组织,钝锐性结合将肾上腺肿瘤组织完整游离,标本放入标本袋中取出。在腺窝旁置引流管一根,放出腹腔内的气体,关闭腹部切口。

　　3.经腹腔手助腹腔镜途径　患侧向上45°侧卧位。在脐与髂前上棘连线中点做6～7 cm的长斜切口(右侧)或以脐为中点做一长6～7 cm的腹部正中切口( 左侧) ,在手的协助下,另外在脐、上腹正中(右侧)或脐与左髂前上棘连线中点、腋前线肋缘下(左侧)穿刺置入trocar。在手的帮助下将肾上腺肿瘤完整切除。标本经手助切口取出,放置引流管,妥善缝合手术切口。

　　各手术路径的优缺点

　　腹腔镜肾上腺切除手术时间、术中失血量、术后住院时间、肠道功能恢复时间、术后恢复工作时间都明显优于开放手术。一般认为直径< 6. 0 cm的肿瘤是腹腔镜手术的较佳适应证，> 6. 0 cm的肿瘤必要时可选择手助腹腔镜术式。手术入路的选择根据病人具体情况和术者个人习惯决定,经腹腔途径适用于各种肾上腺占位病变的切除,优点是显露清晰,操作空间大,但存在干扰腹腔脏器,易发生肠麻痹、腹腔感染及肠粘连的缺点;经腹膜后途径的优点是对腹腔脏器的干扰小,但是解剖标志不明确,操作空间小,对大体积肾上腺占位性病变的切除比较困难。我们体会,肿瘤直径<6. 0 cm的病人选择经腹膜后入路, > 6. 0 cm的病人选择经腹腔入路是合适的。顺利找到肾上腺及其病灶是腹腔镜手术的关键步骤之一。