胎儿生长受限的诊断方法

　　鉴于目前我们已经清楚知道单绒毛膜双胎妊娠的发生机制和潜在并发症，因此用“双胞胎”作为医学术语已不够准确。我们必须区分“双胞胎”是单绒毛膜性还是双绒毛膜性。

　　单绒毛膜双胎妊娠具有独特的临床特征，可显著增加死胎、胎儿生长受限及其他并发症的风险。此类双胞胎共用一个胎盘，本质上一胎儿的血液通过胎盘血管吻合网输入到另一胎儿。相互联系的血液循环使得血液在胎儿间迅速进行交换。而这种情况在双绒毛膜双胎妊娠中并不多见。

　　因此在单绒毛膜双胎妊娠中，我们必须始终考虑两个胎儿，因为其中一个胎儿常因另一胎儿处于危险之中而受累。这种依存关系与较少交织在一起的双绒毛膜双胞胎有着根本的不同，使得胎儿检测变得更为复杂和重要。

　　我们必须尽早(最好在怀孕的头三个月)区分双胞胎是单绒毛膜妊娠还是双绒毛膜妊娠。在明确这个重要问题后，借助不断进步的胎儿超声检查和治疗方法，我们就能在妊娠早期发现潜在问题，为积极有效地处理妊娠的危险状况打下基础。

　　在进行绒毛膜相关检查时，报告结果应指明双胎妊娠的类型，而不应使用“双胞胎妊娠”这样的非专业术语。

　　单绒毛膜双胎妊娠的潜在风险源于：

　　1. 胎盘共享不平衡。在理想状态下，双胞胎平均共享一个胎盘。然而，单绒毛膜双胎妊娠胎盘中经常是一个胎儿只占到30%～40%，而另一个胎儿则占用了大部分。这种不平衡导致胎盘养分分配不均，进而导致其中一个胎儿生长受限以及出生体重过低。

　　此类生长受限也称为选择性宫内生长受限(IUGR)，在双胞胎的发生率约为10%。它发生在妊娠早期，像我们熟知的单胎妊娠的胎儿生长受限一样，可导致一系列棘手的并发症。

　　因此，我们不能孤立看待单绒毛膜双胎妊娠的胎儿。例如，在单绒毛膜双胎妊娠胎儿生长受限发生早期，并发症胎儿可能面临更高的宫内死亡风险，并对另一胎儿产生不利影响。

　　在双绒毛膜双胎妊娠中，如果其中一个胎儿在26周仅重320克，发生宫内死亡风险很高时，我们通常会建议推迟产妇的分娩时间。但是，并不能因双胎妊娠生长受限胎儿具有极高死胎风险，就让另一正常生长的健康胎儿提前生产。接受生长受限胎儿死亡的事实并继续妊娠，可保证个头大的胎儿出生时健康，因此，不应提前生产以免发生早产相关并发症。

　　但在单绒毛膜双胎妊娠中，较小胎儿发生宫内死亡可能会显著增加健康胎儿发生胎盘内急性重症出血及生长受限胎儿循环内急性重症出血的风险。这将可能损害健康胎儿的大脑、肾脏和心脏，甚至导致死亡。在这种情况下，选择在较小胎儿发生宫内死亡后推迟分娩是不可取的。

　　如若妇产科专家警告胎儿可能有情况恶化的征象，则需对胎儿进行密切监视，也可选择对胎儿进行治疗，但这可能需要更专业的评估。

　　2. 血容量不平衡。双胎妊娠的血量可能也是不均衡的。单绒毛膜双胎妊娠与普通妊娠一样，胎儿也是通过胎盘血管吻合网与母体进行血液交换。但有时候因回路血管不足，血液只能向一个方向分流，从而导致血液交换发生失衡。

　　动脉和静脉间的吻合支就像一个单向的阀门，可引起血量的显著性差异。而动脉间或静脉间的交通支则允许血液直接进行双向流通，血流方向由血管两端的血压差决定。

　　如果其中一个胎儿发生循环不稳或者死亡，大量血液就会因这种不稳定或血压下降通过交通支从双胎中健康或存活的胎儿流向患病或死亡的胎儿。

　　这就是当一个胎儿死亡后，双胎的另一个体死亡率会高达60%的原因。这也解释了存活双胎个体脑损伤风险为什么会显著升高。

　　双胞胎血管吻合还引起其他一系列的妊娠并发症。当胎儿平分胎盘，但血流和血容量发生失衡时，可发生双胎输血综合征。在这种情况下，失衡继续发展，常常使一个胎儿成为供血者，另一个胎儿成为受血者。

　　双胎中供血胎儿血容量下降可导致尿量排出减少，膀胱停止充盈，引起羊水过少甚至无羊水。相反，受血胎儿尿液排出增加，导致羊水过多，可能引发早产。

　　单绒毛膜双胎妊娠的双胎输血综合征发生率约10%～15%。如果加上胎儿宫内发育迟缓10%的发生率，以及两种情况共同存在或其它复杂因素引起的妊娠问题(发生率不明)，总体说来估计多达三分之一的单绒毛膜双胞胎患有某种严重的并发症。

　　通过胎盘血管吻合网内镜激光烧蚀(或激光凝固)治疗双胎输血综合征，目前已证明是一种有效的治疗方法，也是孕26周前确诊的重症患者的一线治疗方案。但这些治疗只能在专科中心进行，这一现实大大提高了早期绒毛膜性诊断和并发症预防性监测的价值。

　　只有在妊娠早期诊断出单绒毛膜性，我们才能尝试去减轻并发症并改善胎儿存活率。在妊娠的第4～6个月，进行绒毛膜性诊断无疑更为困难。但如果患者在孕早期没有做相关检查，仍应尝试进行诊断。

　　目前，单绒毛膜双胎妊娠仍难以预测。但在孕12周，如果已经确诊是双胎妊娠，可通过超声检测几个参数，预测妊娠过程以及胎儿可能发生的并发症。

　　例如，有研究表明，采用超声检查测量双胞胎颈项皮肤透明层厚度差异达60%以上者，意味着将有60%～70%的几率罹患双胎输血综合征。此外，在妊娠前3个月，还可能有其他一些结构大小上的差异，如腹围、膀胱以及羊水量的差异，可能有助于进行胎儿监测。

　　经初步评估后，我们通常建议在孕16周对单绒毛膜双胞胎进行第二次检查。比利时鲁汶大学医院的Liesbeth Lewi博士在研究中发现，孕早期和孕16周的联合风险评估对双胎输血综合征或选择性胎儿宫内发育迟缓预测准确率可高达80%。

　　该研究共纳入200例单绒毛膜双羊膜腔双胎妊娠孕妇。Lewi博士发现，孕早期时双胎输血综合征、选择胎儿宫内发育迟缓或胎儿宫内死亡的重要预测因子为头臀长度以及羊水量不协调。在孕16周，重要预测因子则为双胞胎腹围、羊水量和脐带附着部位的差异。[脐带附着部位分为帆状、偏心性(超出胎盘边缘大于2厘米)、边缘性(超出胎盘边缘小于2厘米)以及不一致混合性附着，即一胎儿呈脐带帆状附着而另一胎儿呈偏心性附着。]

　　在孕早期和孕16周的超声检查中，双胞胎之间的检查参数差异性增加。联合风险评估发现归类高风险的21%孕妇中，有58%检查出胎儿并发症，其中假阳性率为8%，而单一评估的预测值明显更低(Am. J. Obstet. Gynecol. 2008;199:493.e1-7)。

　　Lewi博士的研究论文最近正在接受北美胎儿治疗网络专家小组的审议。该小组正设法通过协商达成最终一致性意见，对单绒毛膜性的早期诊断和基本联合风险评估提出建议。

　　多普勒超声可以反映脐动脉血管阻力及其血流，因此可能有助于单绒毛膜双胎妊娠并发症的风险评估。多普勒超声可提供单胎妊娠中进行营养交换的胎盘血管和数量的信息，类似地，其也可提供双胎妊娠中的此类信息。

　　在单绒毛膜双胎妊娠中，多普勒超声还有其他优势，主要是可根据血流动力学的特点，诊断和评价显著的动脉间吻合，这种现象会引起在单胎妊娠中少见的舒张期速度的变化。

　　双胎输血综合征发生的主要原因——双胎血液循环中血流交换的失衡，也可通过对大脑中动脉(MCA)和静脉导管这两个血管床行多普勒超声而检查出来。

　　大脑中动脉峰值收缩速度反映血液流入大脑的速度。该值相差较大提示患有双胎输血综合征。静脉导管是胎儿时期存在的一根独特的血管，营养丰富的脐静脉血通过此导管直接回流到右心房，同样我们可以用它来评价心脏情况。利用多普勒超声对孕早期胎儿的静脉导管和大脑中动脉进行筛查是十分有用的。

　　自孕16周起大部分的羊水来源均为胎儿尿液，且尿量变化可以反映血容量的变化状况，因此超声检查膀胱充盈和羊水量，可以反映血容量状况及发生双胎输血综合征的可能性。

　　因此，我们每遇到一例单绒毛膜双胎妊娠，就应该问自己一系列的问题：胎儿的大小?是否有差异?每个双胞胎的超声舒张末期速度是多少?是否正常?或反映血流动力学的波形是否有变化?是否发生显著的动脉间吻合?羊水量是否正常?膀胱充盈怎么样?是否有胎儿的膀胱基本未充盈?

　　通过经常问自己这些问题，并利用孕妇进行自身对照，我们就会对这些与单绒毛膜性相关的潜在问题具有敏感性，并能更积极地规划监测方案。如果在检查中发现有新的差异或改变，则意味着需要每周而不是每2～3周对病人随访。有必要在整个妊娠期对孕妇进行经常性监测，因为即便孕18周检查正常，重度双胎输血综合征仍可能在孕22～23周前发生。此外，轻度的双胎输血综合征及选择性胎儿宫内发育迟缓的发生时间甚至更晚。

　　Baschat博士目前供职于巴尔的摩马里兰大学生殖医学中心和妇产科，是美国著名的胎儿治疗专家，擅长各种胎儿宫内手术治疗。Bashchat博士声称没有与本文相关的利益披露。