胎膜早破的治疗护理原则

　　足月前胎膜早破可根据情况行期待治疗或终止妊娠。足月胎膜早破根据情况选择终止妊娠的方法，引产或剖宫产。不论何种情况，破膜超过12h要预防性应用抗生素。

　　一、胎膜早破治疗原则的确定 胎膜早破一旦确诊，需要根据病人的特点制定治疗方案，决定治疗方案的因素很多，如孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、有无羊水过少和新生儿学水平，其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。

　　1、胎膜早破的重要问题是早产和早产儿的相关问题：早产儿的存活率主要由早产儿的重要脏器特别是肺的成熟度来决定，而肺的成熟度随孕周的增加而增加。下列关于肺的成熟情况与孕龄的关系是目前依据孕龄制定胎膜早破的治疗方案的主要依据：妊娠37周后，胎儿肺功能发育成熟;妊娠达34～36周，胎儿肺功能基本发育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外;妊娠达29～33周者，延长孕龄并应用促进胎肺成熟药物可以提高肺的成熟度，明显降低新生儿肺透明膜病的发生;妊娠24～28周者，应用促胎肺成熟药物，适当延长孕龄可以降低新生儿的死亡率，但是否降低新生儿肺透明膜病尚不肯定;妊娠23周前研究很少，新生儿存活率几乎为零。

　　2、感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染和胎膜早破的因果关系或时间次序，可以将感染分为原发感染和继发感染。原发羊膜腔感染在胎膜破裂前已经存在，是胎膜早破的主要原因。继发感染是在胎膜早破发生一定时间后出现，既可以是原有感染在胎膜破裂时未能诊断而于观察期加重，也可以是胎膜破裂后宫颈或阴道内细菌的上行感染，其中继发感染的出现与否是胎膜早破患者进行期待疗法期间所要观察的重要指标。继发感染通常在胎膜破裂后12h即可以出现，随胎膜破裂的时间的延长而增加。羊膜腔感染分为亚临床型和临床型，具体诊断依据见羊膜腔感染综合征一节。

　　3、基本处理原则：

　　(1)胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，无须考虑孕龄大小。

　　(2)孕龄超过37周或36周，观察12h，未临产者加用抗生素，24h后未临产可以进行引产。

　　(3)孕龄超过34周，处理方案同36周者，除非明确胎儿肺发育不成熟。

　　(4)妊娠29～33周者，通过遏制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物等尽可能延长孕周，使孕周达到34周或应用促胎肺成熟药物后48h，即所谓的期待疗法。

　　(5)妊娠28周前依据新生儿医学水平决定，可以选择终止妊娠，特别是妊娠未满24周者。

　　二、期待疗法 对于孕34周前，特别是孕28～34周的患者，为使胎儿宫内继续生长发育，以提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合治疗方法的总称。期待疗法包括一般治疗、遏制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗措施，适用于胎膜早破而无感染、无胎儿窘迫和无羊水过少者。

　　1、一般治疗措施：包括一定卧床休息，平卧位或侧卧位，抬高床尾，保持外阴清洁，避免阴道检查和肛查等。

　　2、胎儿监测：定期行胎儿电子监护，必要时行生物物理评分，以判断胎儿宫内情况;定期行B超检查，记录羊水量，胎儿生长发育情况。

　　3、促进胎肺成熟：促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和β受体激动剂如沙丁胺醇和利托君(羟苄羟麻黄碱)等。最常用的是2种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松，2种药物的用法和用量基本相同。

　　地塞米松的国内外主要应用方案：

　　(1)地塞米松6mg肌内注射或静脉注射，2次/d，共2天;

　　(2)地塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次，共3天;

　　(3)地塞米松10mg羊膜腔注入1次。

　　肾上腺皮质激素促胎肺成熟的注意事项：

　　(1)适用于妊娠周数<34周或超过34周明确胎儿肺功能不成熟者;

　　(2)激素可以掩盖感染、加重感染，应用时应严密监测感染的发生并预防感染;

　　(3)主要应用地塞米松和倍他米松，用法和用量基本相同;

　　(4)给药途径可以肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺;

　　(5)药物24h后发挥作用，并持续1周;

　　(6)1周后可以重复给药，用法相同，但重复给药的作用不确切;

　　(7)妊娠期糖尿病患者34周前**应用，建议通过羊膜腔用药，用药期间监测血糖并调整胰岛素用量，以防高血糖、酮症或酮症酸中毒的发生;

　　(8)妊高征患者用药期间可能引起血压波动或水电解质紊乱;

　　(9)对新生儿肾上腺轻度遏制，但无临床意义。

　　4、遏制宫缩：遏制子宫收缩是期待疗法的一项重要治疗措施，分为预防性和治疗性遏制宫缩治疗，前者无论宫缩有无常规遏制宫缩治疗，后者只有宫缩出现时才应用宫缩遏制剂。胎膜早破时宫缩遏制的方法很多，主要有硫酸镁、β受体激动剂、一氧化氮(NO)供体类药物、钙通道阻断剂和非甾类解热镇痛药等。

　　5、防治感染：对于感染应该包括预防和治疗2种，预防感染指胎膜破裂伊始无感染，应用抗生素，目的在于预防羊膜腔感染的发生或延缓出现时间;治疗感染主要针对于胎膜破裂前已经存在但未诊断的羊膜腔感染、胎盘炎和宫颈和阴道的感染。胎膜破裂后12h未临产者需要加用抗生素，所用抗生素以青霉素族、头孢类和红霉素为优选，注意抗菌谱广;因为现代理论认为感染是胎膜早破的重要原因，胎膜早破多数患者可能有亚临床感染，所以建议首先静脉应用抗生素2～3 天，然后改口服抗生素维持。