糖尿病肾病的病因和中西医治疗的方法(一)

　　糖尿病肾病是糖尿病患者全身血管病变之一，是微血管病变最危险的并发症。在胰岛素依赖型糖尿病患者，本病发生率为20%—40%;在非胰岛素依赖型糖尿病患者中，发生率为10%-20%。其临床表现为蛋白尿、浮肿、高血压和肾功能不全。据估计，糖尿病患者死于肾功能衰竭占5%-10%。

　　临床表现

　　1、糖尿病肾病早期虽无临床症状，但已有肾脏结构和功能变化。表现为：

　　(1)肾小球滤过率增加。

　　(2)微量白蛋白尿(每分钟达20-200μg或每日150-300mg或尿MA/Cr>30mg/g)。

　　2、临床糖尿病肾病期

　　(1)无症状性蛋白尿可呈间歇性或持续性，当24小时尿蛋白在0.5-2.5g之间，肾脏病变已相当严重，在胰岛素依赖型糖尿病患者中出现持续性蛋白尿为不良预兆。

　　(2)肾病综合征，有严重肾小球硬化，24小时尿蛋白大于3.5g、低蛋白血症、高脂血症及明显浮肿伴高血压，视网膜增生性病变，内生肌酐清除率下降，出现肾病综合征至发生氮质血症的间隔时间一般为4年。

　　(3)肾功能衰竭：糖尿病肾病所致肾功能衰竭，可由肾病综合征及长期中等度蛋白尿发展而来，几乎已损失3/4肾单位，从出现蛋白尿到尿毒症的间隔时间为4-12年。眼底检查均有视网膜病变，有明显蛋白尿、高血压、肾小球滤过率以每月1ml/min速度下降，很快进入到尿毒症，此外肾小动脉硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死均可促使肾功能衰竭发生。

　　肾活检病理检查：

　　1、弥漫性肾小球损害，肾小球系膜细胞呈弥漫性增生，系膜基质增多，基膜增厚。

　　2、结节性肾小球硬化[基—威(Kimmelstiel—Wilson)综合征]，为肾小球周边血管襻系膜区有PAS染色阳性的均质圆形结节，免疫荧光有IgG、IgM、纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁呈线状沉淀。

　　3、渗出性病变，为一种嗜伊红新月形结构位于毛细血管襻外周纤维素冠和Bowman’s囊壁的滴状物沉淀，出现于糖尿病肾病进展时。

　　诊断依据

　　1、有糖尿病病史，或出现糖尿病的其他慢性并发症(糖尿病视网膜病变)。

　　2、尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。

　　3、肾活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同的特点为嗜伊红及PAS染色阳性。

　　4、除外其他肾脏病

　　(1)糖尿病史少于10年，出现蛋白尿。

　　(2)不伴有糖尿病眼底变化者。

　　(3)无蛋白尿阶段而出现肾功能恶化者。

　　(4)有明显血尿者，应作肾活检明确诊断。

　　符合上述1 、2项为临床糖尿病肾病，有3项可确诊。

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　　分期诊断 Mogensen分期

　　(1)I期(肾小球高滤过和肾脏肥大期)：肾小球滤过率增加，可达正常的140%，同时伴有肾血流量和肾小球毛细血管灌注压的增高，许多新诊断的1型糖尿病患者就已具备这些改变。上述改变与血糖水平密切相关，经胰岛素治疗可以得到部分缓解。

　　(2)Ⅱ期(正常白蛋白尿期)：尿白蛋白排出率仍正常。肾小球组织结构发生改变，表现为肾小球基底膜增厚和系膜基质增加，此期肾小球滤过率仍维持在较高水平。运动后白蛋白尿是临床诊断本期的指标之一。

　　(3)III期(早期糖尿病肾病)：尿白蛋白排出率持续>200ug/min(24小时为30—300 mg)。患者血压开始升高，降压治疗可以减少白蛋白的排出;肾脏组织学改变进一步加重，肾小球基底膜增厚和系膜基质增加更加明显。

　　(4)Ⅳ期(临床糖尿病肾病)：大量白蛋白尿或持续性尿蛋白升高，表现为高血压、肾病综合征，部分患者伴有轻度镜下血尿;肾脏组织学检查出现K.W(Kimmelestie1 Wilson)结节;肾小球滤过率明显下降，肾功能损害进行性发展。

　　(5)V期(终末期肾病)：病情进行性发展，如不积极地加以控制，肾小球滤过率将以平均每月减少1 ml/min的速度下降，直至进入肾衰竭，临床上出现尿毒症及其合并症的相应症状。

　　西医治疗

　　控制糖代谢 患者能耐受的情况下，严格控制血糖，糖化血红蛋白<7%,较好<6.5%。优选胰岛素治疗，或者选取经肾脏排泄较少的药物如格列喹酮(糖适平)。严格的血糖控制，可延缓糖尿病肾病进展。

　　常用口服降糖药

　　1、促胰岛素分泌药

　　①磺酰脲类药物：一般分次餐前30分钟服用，格列喹酮(糖适平)，15-20 mg/d，适用于糖尿病肾病各期;格列吡嗪(美吡达)，5-20 mg/d;格列齐特(达美康)，80-240 mg/d;格列本脲(优降糖)，2.5-20 mg/d，当出现疗效后，逐渐减量至2.5-5 mg/d。

　　②非磺脲类药物：瑞格列奈(诺和龙)餐前服用1-4 mg;那格列奈建议剂量120 mg，3次/d，餐前10分钟口服。

　　(2)胰岛素增敏剂 ① 二甲双胍：500-2 000 mg/d，分2—3次口服。②噻唑烷二酮类药物：如罗格列酮8 mg/d，分次服用;吡格列酮30-45 mg/d，分次服用。

　　(3)a-葡萄糖苷酶遏制剂 阿卡波糖(拜糖平)，50-300 mg/d，分次进餐时服用;伏格列波糖0.2 mg，3次/d，疗效不显著时可增至0.3mg，3次/d，餐前口服。

　　2、饮食控制 低蛋白饮食0.8g/kg，能减少肾小球高压及高滤过，减少蛋白尿排出，但应保证热量的供应，脂肪摄人量也应控制。因糖尿病患者常有血脂增高，易引起血管硬化及损害肾功能。

　　3、控制高血压，可控制高灌注、高滤过状态，肾小球滤过率下降，使血压降至17.3-18.0/10.6—11.3kPa(130-135/80-85mmHg)，也可减少蛋白尿排出。以舒张压小于或等于10.6kPa(80 mmHg)为宜。

　　(1)优选ACEI类或ARB类药物：①卡托普利(开博通)12.5mg，每日3次。②贝那普利(洛丁新)10-20mg，每日1次。③依那普利(依苏)l0mg，每日2—3次。④培多普利(雅施达)4-8mg、⑤科素亚50-100mg，每日一次。⑥氯沙坦(科素亚)50—150 mg、⑦缬沙坦(代文)80 mg、⑧伊贝沙坦(安博维)150—300 mg，1次/d口服。

　　(2)钙通道阻滞剂：①硝苯地平10mg，每日3次。②硫氮卓酮(恬尔心)30mg，每日3次。③氨氯地平5mg，每日1次。

　　(3)β受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg，每日2-3次。

　　(4)利尿剂：在浮肿明显及血压增高时，可选用氢氯噻嗪25mg，每日3次;或呋塞米20-40mg，每日3次。在肾功能尚属正常、浮肿明显时，可加用保钾利尿剂，螺内酯20-40mg，每日3次;或氨苯蝶啶50mg，每日3次。

　　4、营养支持 低蛋白血症，有严重水肿者，可静脉滴注白蛋白，但须注意，大量蛋白漏出，可能会加重肾脏负担，加速肾功能恶化进展。可加用**氨基酸、开同。禁用糖皮质激素。

　　5、肾功能衰竭 见“慢性肾功能衰竭”节，最终行透析治疗及肾移植。

　　(1)非透析疗法：由于糖尿病肾病者对胰岛素灭活能力降低，宜减少胰岛素用量，且肾糖阈增高，应以血糖作为胰岛素用量调整的指标，低蛋白饮食以0.6g/kg为宜，如加用必需氨基酸，可适当减少蛋白摄人量。

　　(2)透析疗法：当肾小球滤过率到15ml/min时开始透析准备。血液透析或腹膜透析应根据病情及具体条件而定。因糖尿病患者心血管并发症多，血液透析治疗比非糖尿病尿毒症死亡率高，且血管硬化，动-静脉造瘘较困难，在血液透析过程中视网膜病变及周围血管病变仍在进展。腹膜透析较简便，对血流动力学影响较小，但易造成腹腔感染，透析含糖量高，易引起高渗昏迷，但对有心血管并发症者较合适，且可在腹腔内注入胰岛素，对血糖控制较好。

　　(3)肾移植：如年轻患者，情况较好，条件允许，可行肾移植。但移植肾有可能继发糖尿病肾病。

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