糖尿病足诊治指南

　　疾病简介：

　　糖尿病足(Diabetic foot)是指因糖尿病(Diabetic)血管病变和(或)神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。威胁糖尿病患者的严重糖尿病并发症，给患者及其家庭、社会造成严重影响和负担，鉴于此，国际糖尿病联盟2005年糖尿病日的主题是“糖尿病和足的护理”，以呼吁整个社会关注糖尿病足。

　　疾病定义

　　WHO的定义：与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。

　　IWGDF的定义：糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关。

　　流行病学(一)国际

　　美国：3%糖尿病患者有足溃疡(Foot ulcers);50%非创伤的截肢是糖尿病所致;

　　英国：469例糖尿病人,追踪4年,10.2%发生足溃疡; 1077例糖尿病人横断面调查,7.4%有足溃疡;

　　芬兰：下肢截肢率：男性糖尿病34.9/万,非糖尿病3.4/万;女性糖尿病23.9/万,非糖尿病1.7/万;

　　综合多个国家的情况，国外糖尿病85%的截肢起源于足溃疡, 截肢率是非糖尿病的25倍(5/万-180/万)，糖尿病住院患者, 47%因糖尿病足。

　　(二)我国情况

　　缺乏完整的国内资料。

　　1996--2000糖尿病足占住院糖尿病人2.45%，截肢率14%;304医院回顾性的分析了过去10年中2306例住院患者,糖尿病足占2.5%;天津医科大学总医院统计结果显示: 糖尿病足占门诊2.24%, 住院的8.57%,截肢率17.31%;

　　国际范围内资料显示，15%糖尿病患者一生中发生至少1次足溃疡，我国的统计，10%的糖尿病患者发生过足溃疡。

　　(三)经济负担

　　瑞典报告1例糖尿病足从诊断到愈合,平均费用14,627美元;截肢43,000美元;

　　美国每年糖尿病足花费40亿美元，占糖尿病治疗费用1/5，且费用和所占比重快速上升;我国也投入了大量财力用于糖尿病足治疗。

　　发病原因

　　多种病因包括：①神经病病变：感觉、运动和自主神经病变;②血管病变;③循环障碍;④免疫障碍;⑤皮肤中促进皮肤生长的胰岛素(Insulin)生长因子-1(IGF-1)减少。其中主要是神经和血管病变。

　　临床表现

　　糖尿病足的症状和体征因病程和病变严重程度而不同。轻者只有脚部微痛、皮肤表面溃疡;中度者可以出现较深的穿透性溃疡合并软组织炎;严重者在溃疡同时合并软组织脓肿、骨组织病变，脚趾、脚跟或前脚背局限性坏疽(Limitations of gangrene)，甚者可以出现全脚坏疽。

　　糖尿病足分级方法较多，包括Wagner法、TEXAS分级分期、中华医学会糖尿病足分类法等，原则相同，方法相似。Wagner法根据患者病情的严重程度进行分级被广泛接受。

　　Wagner糖尿病足分级法，分为0到5级，

　　0级：指存在有发生溃疡的危险因素者，包括：①有周围神经病变、自主神经病变;②周围血管病变;③以往有脚溃疡病史;④脚畸形，如鹰爪足、Charcot足;⑤合并有胼胝或“鸡眼”;⑥失明或视力严重减退;⑦合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭者;⑧老年人或不能观察自己脚者，尤其是独居生活者;⑨感觉缺失者;⑩糖尿病知识缺乏者。

　　1级：脚部皮肤表面溃疡，但无感染表现。溃疡好发于脚的突出部位，如脚跟部、脚或脚底部，溃疡多被胼胝包围。

　　2级：表现为较深的穿透性溃疡，常合并有软组织感染，但无骨髓炎(Osteomyelitis)或深部脓肿。

　　3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。

　　4级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可有感染。

　　5级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重，部分发展迅速。

　　诱发因素

　　①趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤;②溃破、水泡破裂、烫伤;③损伤、碰撞伤及新鞋磨伤等。

　　危险因素

　　40岁以上糖尿病人;糖尿病10年以上者;男性;吸烟者,吸烟可使循环障碍加重;末梢神经感觉丧失及末梢动脉搏动减弱或消失者;足畸形,如高足弓及爪形趾者;有足部溃疡或截肢史者;血糖未控制;合并心血管、肾脏、眼底病变;合并周围神经和血管病变;老年，尤其独居者;自我保护不足;对糖尿病知识了解少;足部感觉减退;鞋大小不合适，指甲及足部皮肤病变。

　　表现类型

　　①足溃疡;②足坏疽：包括干性、湿性和混合性;③足缺血。

　　发生足溃疡的原因：神经病变是重要原因78%;神经病变、畸形、创伤三联症63%;缺血35%;80%溃疡可预防。

　　疾病诊断

　　(一)病史采集

　　要了解糖尿病人患病持续时间、治疗方式及其他并发症情况，识别脚出现溃疡的原因、持续时间、程度和进展情况;

　　(二)体格检查

　　时注意溃疡面的外观、范围、深度、温度、气味，同时确定脚有无畸形、浮肿、软组织感染或骨髓炎。检查患者对侧肢体情况及鞋袜是否合适;