糖尿病足综合治疗

　　一、糖尿病足定义

　　糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏 (WHO定义)。是糖尿病的严重并发症，致残性和致死性很强。

　　根据 WHO(2003)年的数据，全球大约有2亿糖尿病患者，发病率以每年2.5%的速度增长。作为最常见的一种疾病，糖尿病在西方国家常与下肢截肢联系在一起。20%的糖尿病患者在其病程中会遭遇糖尿病足，33%的患者会因下肢缺血面临截肢。对于年龄在65～74岁的患者，合并糖尿病使截肢风险增加了20倍。

　　二、糖尿病足的临床表现

　　1.糖尿病足的一般表现: 通常为单侧肢体出现症状。如果双侧肢体均存在粥样硬化，病情的严重程度一般也有区别。

　　休息状态下，腿、脚麻木，肢端感觉迟钝或丧失

　　(1)腿、脚发冷

　　(2)腿和/或脚上毛发脱落，患肢皮肤无汗

　　(3)腿部色泽改变

　　(4)腿部苍白或发青(紫绀)、

　　(5)运动(如行走)后出现腿部疼痛或间歇性跛行，休息后缓解

　　(6)下肢肌肉疼痛，呈刺痛或灼痛感，静息痛

　　(7)肢体脉搏减弱或消失

　　(8)行走/步态异常

　　(9)足部出现畸形

　　(10)严重时下肢溃疡形成，感染乃至坏疽，危及生命

　　2.糖尿病足特殊表现

　　糖尿病足患者其血管病变与神经病变非常相关，这些病人大多无症状或仅有非常轻微的症状(比如疲劳或足发凉)，但不会出现明显的跛行症状，糖尿病足患者症状出现较晚，通常检查出时已经患有肢体缺血疾病，症状为静息痛、组织缺损或组织溃烂。

　　三、糖尿病与下肢缺血

　　糖尿病经常导致下肢血管的狭窄或完全闭塞，致使局部血液供应不足而导致糖尿病足.只有在继续控制血糖的前提下，进行血运重建，保证组织需要的血液供应，才能保证下肢健康，保全肢体乃至挽救生命。

　　1.糖尿病下肢缺血的特点:

　　(1)以闭塞性病变为主

　　(2)病变在全身血管病变的基础上，更多累及膝下动脉及末梢动脉

　　(3)糖尿病患者下肢血管闭塞后，侧枝循环形成极差，因此往往膝下仅一条动脉闭塞时亦可导致严重的肢体缺血表现

　　(4)发病呈低龄化趋势， 性别间发病率的差异减小

　　(5)病情进展显著加快， 多合并感染， 可迅速发展为严重肢体缺血， 溃疡形成， 坏疽乃至危及生命

　　(6)动脉病变为多节段长段病变， 伴高度钙化

　　2.糖尿病足下肢缺血分期: 糖尿病足患者在出现临床症状第一期或fontaine级达到Ⅱ期时即有治疗指征，越早治疗，疗效越好。

　　(1)糖尿病足临床分级:

　　第一期: 早期病变期:患者常有下肢发凉，麻木，腿部”抽筋”， 易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙，导致延误病情;

　　第二期: 局部缺血期：”间歇性跛行”，即行走一段距离后出现下肢疼痛，被迫停止运动，休息一会后可缓解， 再次行走一段距离后疼痛即再次出现.随着病情的进展，病人行走的距离越来越短. 此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，功能性>器质性;

　　第三期: 营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛，呈剧烈烧灼样疼痛，以夜间为甚. 肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性>功能性

　　第四期: 坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡， 组织缺血坏死，可合并感染，最终导致截肢，严重时还可危及生命.

　　(2)糖尿病下肢缺血的FONTAINE分级:

　　Ⅰ期 无症状期，仅在激烈运动后感到不适

　　Ⅱ期 正常速度步行时出现下肢疼痛

　　Ⅲ期 静息状态下出现下肢疼痛——静息痛

　　Ⅳ期 静息状态下下肢疼痛，伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽

　　四、糖尿病足下肢缺血的诊断

　　需通过患者的临床表现， 一般的内科检查和各种相关的血管检查得出综合判断。

　　临床症状：间歇性跛行、静息痛、足部感染， 溃疡和坏死;

　　一般检查：血脂、血糖、凝血指标、经皮氧分压，动脉触诊等;

　　无创性血管检查：踝肱指数、足趾动脉压，经皮氧分压，彩超、CTA、MRA;

　　下肢动脉造影：“金标准”。、

　　1.下肢动脉触诊: 多选择足背动脉和胫后动脉，检查局部动脉是否有搏动， 以此了解足部的大血管病变. 大约50%的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI、TBI或进行腘动脉乃至股动脉触诊。

　　2.踝肱指数(ABI)检查

　　ABI=踝部收缩压/上臂收缩压

　　ABI 值 临床意义

　　≧0.9 基本正常

　　0.71 – 0.89 轻度的下肢动脉病变

　　0.41 – 0.70 中度病变

　　0.40 以下 严重病变

　　注：(1)ABI结果可以出现假阴性，运动试验可以提高敏感性

　　(2)ABI小于0.9时，可进行造影或其他进一步检查;小于0.6时，需要进行治疗

　　(3)糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化，以至动脉不能收缩，出现假性ABI升高，这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉很少发生钙化

　　(4)足趾血压<30 mmHg表示严重的肢体缺血

　　3. 经皮氧分压(TcpO2)的测定

　　(1)检测肢体缺血伤口的诊断，预测伤口的愈合情况;

　　(2)选择血运重建的病人;

　　(3)决定是否截肢和截肢平面;

　　(4)慢性脚伤的研究;

　　(5)静脉溃疡的诊治;

　　(6)治疗定量评价。

　　4.下肢超声检查

　　常用彩色多普勒，检查股动脉、腘动脉、足背动脉血管狭窄程度及血流量情况，可实时观察并能定量定位分析，是一种方便且无创的检查方法。可用于患者的筛查， 术前检查和术后评估。但敏感性和特异性取决于操作者的经验，很多彩色多普勒机对膝下动脉检查的敏感性欠佳。

　　5.MRA和CTA检查

　　检查接近无创，方便，经三维重建后可以显示血管的形态和病变情况，血管显像为计算机模拟而成，不是最直观的检查结果，对病情的评估不是最准确的，CTA检查对碘过敏患者不适用，CTA反映的病情通常比实际情况轻，MRA反映的病情通常比实际情况重，目前国内多用于术前对血管病变和手术方式的大致评估。

　　6. 动脉造影: 金标准

　　为有创检查，对碘过敏患者不适用，通常只用于外科治疗(血管重建或截肢)或介入治疗前对病变的定位， 能够全面了解血管病变范围，程度以及侧枝循环形成的情况

　　国外现状: 对于大多数欧美国家的医生而言，在患者临床症状出现，测ABI<0.9 时，可进行或不进行超声检查，即直接行血管造影，因其技术较成熟，创伤较小，在检查的同时即可进行治疗，术后采取超声或造影随访。

　　五.糖尿病足下肢缺血的治疗

　　对于糖尿病下肢缺血的患者，各种治疗方法均基于内科控制血糖和各种内科疾病的基础.治疗方法主要有: 药物治疗，**治疗，手术治疗，介入治疗

　　1. 药物治疗: 控制血糖-----贯穿治疗始末，为终生治疗，为所有治疗基础

　　常用药物: ** 100mg qd po

　　• 凯时(前列地尔) 5～10μg bid iv

　　• 安步乐克 100mg bid/tid po 65岁及以上患者为bid， 65岁以下患者为tid

　　• 培达 100mg bid po

　　• 波立维 75mg qd po

　　• 口服药物可单用或二药协同

　　中医中药的应用：活血化瘀药物应用(丹参针、红花针、疏血通针、血塞通针等)，辨证论治选用有效的方剂，配以合适的外治疗法。

　　优点：为治疗的基础，在一定程度上可改善患者症状，部分可愈合溃疡，对神经病变有一定帮助

　　缺点：治疗效果在某些患者欠佳，无法逆转器质性动脉粥样硬化导致的狭窄或闭塞性病变

　　2. **治疗: 将**以局部注射的方式注射到缺血部位周围

　　优点：对某些患者的临床症状有缓解作用，特别是ABI>0.7者

　　缺点：需联合其他药物治疗，疗效的有效性不足，缺乏循证医学依据，国外对其疗效尚未广泛认可，对于ABI<0.4者基本无效

　　3. 手术治疗: 包括血管搭桥手术和截肢术两种

　　血管搭桥手术: 运用人造材料(ePTFE)或自体血管(大隐静脉、动脉)跨越闭塞血管建立旁路

　　缺点：移植血管同样存在狭窄和闭塞问题、手术创伤大、糖尿病人手术创面愈合困难、多数糖尿病人血管闭塞累及膝下血管，行搭桥手术通常率极低、手术很难重复进行;

　　截肢术: 为治疗失败时的治疗，糖尿病人下肢本身缺血，截肢后仍可能出现创面不愈合，严重影响患者的生存质量。

　　4. 介入治疗: 糖尿病足微创介入治疗， 即”经皮外周血管成形术”， 是国际上广泛采用的一种新兴的糖尿病足高效治疗方法， 通过局部穿刺技术，运用特殊的导管导丝和球囊，将病变段血管进行扩张，置入或不置入支架，以达到重新开通狭窄或闭塞的血管的目的以改善肢体的血供。

　　六.糖尿病足与微创介入治疗

　　对于糖尿病足患者，介入治疗微创，安全，成功率高，截肢率和死亡率低，成为目前国际上首推的治疗方法。介入治疗只需在大腿根部进行穿刺，卵助特殊的导丝和导管，将球囊导入对狭窄的血管进行扩张，必要时还可以放置特殊的支架。随着微创介入材料和技术的发展，有经验的医生可以将闭塞的下肢血管全部打通，包括足背的动脉，从而达到直接改善下肢血液供应的目的，在此基础上，其他的治疗措施才能取得良好的治疗效果。

　　介入治疗的优点:

　　1. 治疗成功率高: 介入技术可以在85-90%的患者中成功实施;

　　2. 治疗风险小，并发症少: 介入治疗的死亡率几乎为零， 主要的并发症如出血， 血管夹层等随着操作者技术的提高得到显著降低，并且相关并发症导致严重后果的几率极小;

　　3. 治疗后的保肢率高: 采用介入治疗的患者，截肢率仅为4%， 且截肢平面显著降低;而没有采取积极治疗的患者，截肢率高达33% ，多为高位截肢;

　　4. 操作可重复进行: 简便安全的操作在必要时(如出现血管再狭窄或再闭塞)轻松重复进行，同样安全有效;

　　5. 治疗效果明显: 通过介入治疗后，绝大多数患者的临床症状如间歇性跛行和静息痛均可得到不同程度的缓解，并可促进缺血性溃疡的愈合;

　　6. 是膝下血管闭塞治疗的单独有效方法: 对于膝下血管闭塞，血管搭桥手术通畅率极低，药物治疗无法逆转血管闭塞导致的缺血性病变，仅有介入治疗能通过血管腔内打通的方法，直接重建小腿的血流，增加足部的血流灌注，以达到缓解下肢缺血的目的;

　　7. 真正的微创治疗: 相对于创伤极大的开放性手术，介入治疗仅需穿刺即可进行，治疗后恢复快;

　　8. 介入治疗只需要局部麻醉，副作用小，没有全身麻醉的各种并发症和风险. 更适合年老体弱的患者;

　　9. 早发现早治疗: 下肢缺血性疾病发病时间较长，病情容易反复， 通过微创介入及早治疗，操作简单，成功率高，能取得更加良好的治疗效果。

　　七. 糖尿病足围介入期辅助治疗

　　介入治疗是糖尿病足治疗中一个重要的步骤，但不是治疗的全部， 各种治疗的结合能够使糖尿病足的治疗达到较好的效果。

　　1.药物治疗: 贯穿糖尿病治疗始终，为终身治疗。

　　(1)术前：常规内科用药，无需特殊抗凝治疗

　　(2)术中：置入血管鞘时即需全身肝素化，通常为首次剂量肝素3000～5000u 静推，此后视手术情况追加肝素，1000u/hour

　　(3)术后：视术中情况选择抗凝治疗

　　常规术后终生口服阿司匹灵100mg/天

　　若术中仅单纯行球囊扩张，则以波立维75mg/天联用阿司匹灵100mg/天四周

　　若术中置入金属裸支架，以波立维75mg/天联用阿司匹灵100mg/天3～6月

　　若术中置入药物洗脱支架，以波立维75mg/天联用阿司匹灵100mg/天6～12月

　　术后：继续行内科控制血糖及调血脂治疗

　　中医中药的应用：活血化瘀药物应用(丹参针、红花针、疏血通针、血塞通针等)，辨证论治选用有效的方剂，配以合适的外治疗法，可以巩固介入术后疗效，提高远期通畅率。

　　2.外科治疗: 可与介入治疗配合进行，可在先进行介入治疗改善下肢血供后， 显著降低截肢平面或仅对局部创面进行清创。

　　八.糖尿病足的日常护理

　　多数时候，我们通过一般的饮食控制和护理措施即可减少糖尿病足发生的几率，保障双足健康。

　　1.及时发现并早治疗糖尿病，使血糖控制到接近正常水平;

　　2.戒烟，禁酒， 进行适量的运动;

　　3.坚持糖尿病饮食，并给予低胆固醇， 清淡易消化的饮食，多食绿叶蔬菜;

　　4.注意足部的检查和护理，每天检查足背，足底及足趾，有没有粗糙，干裂，破损或起泡之处，有没有感觉异常部位，出现异常时及时就诊;

　　5.注意足部卫生，穿柔软而宽松的袜子，不可赤足行走或穿鞋建议不穿皮鞋，以防皮肤受挤压而磨损受伤.每次穿鞋前应检查鞋内有无钉子等异物，鞋底是否平整，鞋的长度应比最长的脚趾长半英寸.及时治疗灰指甲等足部的真菌感染;

　　6.如果发现足部鸡眼或胼胝，应及时就诊，并检查鞋子的相应部位是否有突起;

　　7.为防止糖尿病足建议选择专门适用于糖尿病病人的鞋;

　　8.坚持每天洗脚，每晚用温水和中性皂液洗脚(水温37℃-38℃)，用吸水毛巾擦干，然后用防护油均匀涂于足部，有溃疡的伤口不要泡脚;

　　9.平时足部只可保暖，不可加温，禁用电热毯或热水袋，严禁用热水烫脚， 可用厚软的羊毛袜保暖，足部应适当运动以增加血流量;

　　10.禁用刺激性药水，每次洗脚或洗澡后保持局部干燥;

　　11.修剪指甲不宜过短，以免皮肤或甲沟造成难以愈合的感染;

　　12.当糖尿病人出现足部潮红，发凉，疼痛及肿胀时，应及早到医院就诊;

　　13.一旦出现足部溃疡乃至坏疽，应立即就诊。

　　总之， 糖尿病足威胁着广大糖尿病患者双腿的健康，甚至有导致截肢乃至危及生命的风险，但是，通过糖尿病患者对病情的及早认识，对自我保护意识的加强，以及医生的多种检查和治疗，做到早预防，早发现和早治疗，就能够尽量避免悲剧的发生.因此，糖尿病患者一旦出现局部皮肤水疱， 感觉缺失， 皮肤溃疡等病变时应及时去医院就诊，医生则根据患者具体情况选择相应的检查和治疗，作为目前国际上新兴的切实有效的微创介入治疗，更为糖尿病足的治疗带来了新的曙光。