胃穿孔的诊断与鉴别方法

　　胃穿孔的口径以3～6mm多见，最小者似针尖，超过10mm者亦很少。一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大，且多位于幽门附近小弯侧。胃溃疡的位置愈高，预后愈坏。贲门下的溃疡穿孔，病死率可达80%。大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔，起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎。炎症的范围与程度决定于穿孔的大小。

　　一、胃穿孔的诊断

　　胃肠道穿孔的主要X线表现是气腹即腹膜腔内出现游离气体。关于气腹的显示方法，一般是采用透视与照片检查。尤其是少量气腹的显示则尤为重要，如病情允许，立位透视并转动体位观察，此时往往能显示膈下新月形的游离气体的存在，因为气体总是具有浮游到腹腔最高处去的倾向，确定了膈下游离气体后，应即时照片以供临床参考。

　　在病情危重而不能坐或站立时，可采用仰卧侧位投照，此时气体可上升至前腹侧壁，可以见到腹壁与肝和肠之间有气层，使肝前下缘和肠外壁显示。如情况只允许照仰卧位片时，只要能详细地认真阅片，亦可能发现有价值的征象：一是见到明确的腹腔内脏器(胃肠和肝脾)的外壁;二是腹腔内某些韧带(如肝脏前力的镰状韧带)的明确显示。见到这些征象应考虑有气腹存在。如无气腹发现而临床又高度提示有急性胃肠道穿孔时，必要时可经胃管抽吸胃液后注入空气约300ml，则空气可从穿孔处逸出形成膈下游离气体，有助了胃、十二指肠溃疡穿孔的诊断。

　　长期以来，气腹是放射医师诊断胃肠道穿孔的依据并为临床医师所接受。但气腹并不一定都是胃肠道穿孔或破裂所引起，亦可见于腹部手术后，子宫及附件穿破，产气细菌腹内感染和肠气囊肿并发破裂等。

　　二、胃穿孔的鉴别

　　(1)急性胰腺炎：腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。

　　(2)急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。

　　(3)急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。

　　此外，还需与肠系膜缺血性疾病、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、急性心肌梗死等鉴别。

　　温馨提示：突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。