胃食管反流病诊治指南

　　胃食管反流病(简称GERD)是指胃､十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心､反酸为主要特征的临床综合征｡一般来说，胃内贮存着胃酸，十二指肠腔内有胆 汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。胃肉天生有层象瓷器层样的粘膜屏障保护，因此胃酸呆在胃内很安全。当进食时，大量胃酸分泌消化胃腔内 的食物，将胃酸中和后排入十二指肠再进一步被该处胆汁的作用继续消化直到经小肠吸收后残渣变成粪便排出。若胃液反流入食管腔，食管无瓷器样的粘膜保护层， 胃酸就会腐蚀破坏食管粘膜引起糜烂、溃疡。

　　疾病分类

　　胃食管反流病根据内镜检查结果食管是否有明显破坏可分两种类型: 食管黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂､溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”｡临床上通称的“胃食管反流病”多指NERD。过去认为病症性反流(NERD)是病理性反流(RE)的轻型，胃食管反流病的发展过程是从NERD到RE，然后演变到Barrett食管(BE)与食管腺癌。 最近的研究倾向于将NERD、RE和BE视为三种独立的疾病，每种疾病均有自己单独的发病机制和并发症，相互之间几乎无关｡所以，许多患者诊断为该病时心 理负担较重，怕病程进展加重变为其他更严重的疾病，其实并不需要有这种担心。RE病变虽然较NERD重，但治疗效果反应反而优于NERD。目前尚没有证据 支持NERD会逐渐发展为RE，也不能证明BE是由RE或NERD演变而来。

　　也可根据反流物的类型区分为酸反流或碱反流。前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较好，后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。

　　发病原因

　　胃食管反流病是食管贲门抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击增强的结果｡人体在成长过程中，开始进食时都有反流，如婴儿喝完奶后都会反呕，有经验的妈妈会将宝宝抱直拍拍后背让奶水顺利流入胃腔中。婴儿胃酸很少，虽然喝奶后胃内容物随奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不会造成对食管粘膜的损害。成长过程中，胃肠道的蠕动也是一种驯化过程，慢慢形成了一种单行道，进食后食物只能往往胃腔、小肠方向走，不会逆蠕动走，如果长大后还是出现乱走的现象，就是胃肠功能紊乱，在食管就会引起反流病。

　　一般人理解在食管下端和胃腔相连处有道“门”称之为贲门，这扇门只容许食物从食管进入胃，而阻止胃内容物由胃进入食管，这样就有效地防止了胃酸对食管粘膜的破坏，如果没有了这道门(如胃手术后)或这扇门损坏了，就失去了把门功能容易造成胃食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝就容易造成这扇门损坏，从而易导致胃食管反流病的发生。其实食管胃之间虽然有贲门，但并不是真正的“门”，它是由包绕著食管下端的肌肉构成称食管下括约肌(LES)。正常情况下LES呈绷紧状态，造成该外食管腔内的压力超过胃内压形成高压带，可防止胃内容物反流食管｡当LES压力降低、腹内压升高使隔压差增加可诱发胃食管反流的发生｡其中，一过性LES松弛 (TLESR)在发病中起重要作用。此外，裂孔疝､胃排空延缓、食管蠕动障碍或清除功能下降等也与NERD的发生有关｡部分病例还与食管敏感性升高和精神､心理障碍有关｡本病虽属一种酸相关性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多｡说到底，其实是因为贲门口松了的原因。至少是否与幽门螺杆菌感染有关，也并无明显的相关性。

　　诊断鉴别

　　由于胃食管反流病的症状可有烧心、胸痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘等，涉及不同部位和不同系统，因此就诊时医生常建议患者去做胸片、心电图或内镜等检查，如果有条件的话，最好去医院做24h食管腔内酸反流监测或食管动力检查。试验性的抑酸治疗对一些患者也有效，但如果年龄偏大或从没做过体检，最好还是检查下，因为早期食管癌，心肌梗塞等也可出现类似的症状。

　　1、GERD的治疗

　　GERD的治疗目标是：缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。

　　1.1 改变生活方式

　　改变生活方式是GERD的基础治疗，仅对部分患者有效(证据分类：Ⅳ类) 抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒、减少摄人可以降低食管下段括约肌(LES)压力的食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等)，但这些改变对多数患者并不足以缓解症状。目前尚无关于改变生活方式对GERD治疗的对照研究。生活方式改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究资料。体质量超重是GERD的危险因素，减轻体质量可减少GERD患者反流症状。

　　1.2 抑制胃酸分泌

　　抑制胃酸分泌足目前治疗GERD的主要措施，包括初始与维持治疗两个阶段

　　多种因素参与GERD的发病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜损伤程度与食管酸暴露时间呈正相关，糜烂性食管炎的8周愈合率与24h胃酸抑制程度亦呈正相关。抑制胃酸的曲物包括H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)等。

　　1.2.1 初始治疗

　　初始治疗的目的是尽快缓解症状，治愈食管炎

　 1.2.1.1 H2受体拮抗剂

　　H2RA仅适用于轻至中度GERD治疗：H2RA(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)治疗反流性GERD的食管炎愈合牢为50%～60%，烧心症状缓解率为50%。临床试验提示：H2RA缓解轻至中度GERD症状疗效优于安慰剂，但症状缓解时间短，且4～6周后大部分患者出现药物耐受，长期疗效不佳[7，8]。

　　1.2.1.2 质子泵抑制剂(PPI)

　　PPI抑酸能力强，是GERD治疗中最常用的药物。目前国内共有五种PPI(奥美拉唑，兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美托唑)可供选用。在标准剂量下，新一代PPI具有更强的抑酸作用[5，6]。

　　1.2.1.3 伴食管炎GERD的药物选择

　　伴有食管炎的GERD治疗首选PPI。多项研究结果表明，PPI治疗靡烂性食管炎的内镜下4、8周愈合率分别为80%和90%左右，PPI推荐采用标准剂量，疗程8周[1，2]。部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换一种PPI。

　　1.2.1.4 非糜烂性反流病(NERD)的药物选择

　　非糜烂性反流病(NERD)的治疗主要药物是PPI。由于NERD发病机制复杂，PPI对其症状疗效不如糜烂性食管炎，但PPI是治疗NERD的主要药物，治疗的疗程尚末明确，已有研究资料显示应不少于8周，对疗效不满意者应进一步寻找影响疗效的原因。

　　1.2.1.5 烧心、反流等症状者的治疗

　　凡具有烧心、反流等典型症状者，如无报警症状即可予以PPI进行经验性治疗：根据Montrcal GERD的新定义，对有典型反流症状的患者，如无报警症状，临床上便可拟诊为GERD，给予PPI治疗，采用标准剂量，每天2次，用药时间l～2周，GERD患者服药后3～7d，症状可迅速缓解。经验性治疗并不排除内镜检查。对年龄>40岁，发病后体质量显著减轻，出现出血、吞咽用难等症状时，应首先行胃镜检查，明确诊断后再进行治疗。

　　1.2.2 维持治疗

　　维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化。

　　GERD是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%，故经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需采取维持治疗。目前维持治疗的方法有3种：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。采取哪一种维持治疗方法，主要由医师根据患者症状及食管炎分级来选择药物与剂量，通常严重的糜烂性食管炎(LA C-D级)需足量维持治疗，NERD可采用按需治疗。H2RA长期使用会产生耐受性，一般不适合作为长期维持治疗的药物。

　　1.2.2.1 原剂量或减量维持

　　维持原剂量或减量使用PPI，每日1次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发。

　　1.2.2.2 间歇治疗

　　PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法。3日1次或周末疗法因间隔太长，不符合PPI的药代动力学，抑酸效果较差，不提倡使用。在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI维持。

　　1.2.2.3 按需治疗

　　按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药。按需治疗建议在医师指导下，由患者自己控制用药，没有固定的治疗时间，治疗费用低于维持治疗。

　　1.2.3 Barrett食管(BE)治疗

　　Barrett食管(BE)治疗应用PPI尚无定论，虽有文献报道PPI能延缓BE的进程，尚无足够的循证依据证实其能逆转BE。BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者，建议采用大剂量PPI治疗，并提倡长期维持治疗。

　　1.2.4 控制夜间酸突破(NAB)

　　控制夜间酸突破(NAB)是GERD治疗的措施之一(证据分类：Ⅱ类)。

　　NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治疗的情况下，夜间胃内pH<4持续时间大于1h。控制NAB是治疗GERD的措施之一。治疗方法包括调整PPI用量、睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI等。

　　1.2.5 PPI治疗失败

　　对PPI治疗失败的患者，应寻找原因，积极处理(证据分类：Ⅱ类)。

　　有部分患者经标准剂量PPI治疗后，症状不能缓解。可能的原因有：①患者依从性差，服药不正规;②与个体差异有关;③存在NAB;④内脏高敏感;⑤存在非酸反流。

　　1.3 选择性使用促动力药物

　　对GERD可选择性使用促动力药物(证据分类：Ⅱ类)。

　　在GERD的治疗中，抑酸药物治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物，特别是对于伴有胃排空延迟的患者。

　　1.4 手术与内镜治疗

　　手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定：GERD手术与内镜治疗的目的是增强LES抗反流作用，缓解症状，减少抑酸剂的使用，提高患者的生活质量。

　　1.4.1 抗反流手术

　　抗反流手术也是维持治疗的一种选择，腹腔镜下抗反流手术其疗效与开腹手术类同。术前应进行食管24h pH监测，以了解患者反流的严重度;进行食管测压，了解下食管括约肌及食管体部运动功能，指导选择手术方式。对症状不典型、抑酸治疗效果差的患者，手术疗效通常不能达到预期目标。

　　1.4.2 内镜治疗

　　内镜治疗创伤小、安全性较好，疗效需进一步评估。GERD内镜治疗方法有内镜缝合(胃腔内折叠术)、射频治疗、内镜下注射治疗和(或)植入治疗等。目前仅内镜缝合治疗获得我国食品和药品管理局批准用于临床。

　　1.4.3 BE伴有并发症

　　BE伴高度不典型增生、食管严重狭窄等并发症，可考虑内镜或手术治疗。