胃食管反流病病理性概述

　　一、概述：

　　1、流行病学特征：在西方国家十分常见，在我国北京上海发病率为5.77%。随年龄增加而增加。

　　2、概念：是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎(RE)，以及咽喉、气道等食管以外的组织损伤。对于相当部分GERD患者内镜下可无食管炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病。

　　二、病因和发病机制：

　　有多种因素造成的消化运动障碍性疾病，存在有胃酸、胆盐、胰酶的胃食管返流。正常情况下，食管有防御返流的功能，包括抗反流屏障，食管廓清功能，食管粘膜抵抗力。当抗反流功能下降，反流物的攻击作用加强时，形成GERD。

　　(一)食管抗反流屏障：是指食管和胃连接处一个解剖区域，包括LES、膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃底间的锐角(HIS角)。各部分结构和功能缺陷均可造成GERD，但主要是LES功能状态。

　　1.LES和LRSP：LES是指食管末端3-4cm的环形肌束。在此区域内形成的10-30mm高压区即LESP。LESP<6mmHg易致反流。

　　LESP下降的因素：

　　食管下段手术、激素(CCK、胰升血糖素、血管活性肽)，药物(钙拮抗剂、抗胆碱能药物、硝酸甘油)，烟酒。食物(高脂、巧克力、咖啡)，腹内压、胃内压升高。

　　2.一过性LES松弛(TLESR)是引起GERD的主要原因。 3.食管裂孔疝及膈肌脚。

　　(二)食管酸清除-容量清除

　　(三)食管黏膜组织防御-抵抗力(上皮前、上皮、上皮后防御)

　　(四)胃排空延迟

　　(五)反流食物对食管黏膜的攻击作用。

　　三、病理

　　1. 复层鳞状上皮细胞增生。

　　2. 鳞状上皮气球样改变

　　3. 乳头向上皮腔内延伸。

　　4. 固有层炎性细胞浸润

　　5. 黏膜水肿、潮红、糜烂、增厚、苍白、瘢痕、狭窄，

　　6. Barrett食管

　　四、临床表现：

　　1. 烧心、反酸

　　2. 吞咽困难

　　3. 胸骨后、剑突下疼痛

　　4. 异物感

　　5. 咽炎、喉炎、肺炎、肺间质纤维化。

　　五、并发症：

　　1. 上消化道出血

　　2. 食管狭窄

　　3. Barrett食管
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　　六、医技检查

　　1. 内镜检查：

　　诊断反流性食管炎最准确的办法，判断严重程度、范围，有无并发症，无食管炎者不能除外GERD，食管炎分4级。

　　2.PH值监测诊断金标准

　　正常食管内PH 5.5-7.0，PH〈 4为反流指标。 24h PH〈4的总百分比超过1小时。

医学检查必不可少

　　3.食管测压：

　　LES 静息压 10-30mmHg，若LESP 〈 6mmHg 易反流。

　　4. 食管X线检查

　　5. 食管滴酸实验

　　七、诊断

　　1. 明显反流症状可拟诊

　　2. 内镜下食管炎本病成立

　　3. 食管反流各种证据：PH值、测压、X线、胃镜

　　4. 内镜阴性的GERD可PPI实验治疗

　　5. 24hPH监测有过度酸反流可确诊。

　　八、鉴别诊断：

　　胃溃疡、食管癌、贲门失弛缓症、霉菌性食管炎等。

　　九、治疗原则：

　　控制症状、减少复发，治疗食管炎，防止并发症。

　　1. 饮食

　　2. 生活：减肥，纠正便秘，抬高床头15-20cm

　　3. 避免服用致反流药物

　　4. 制酸剂：PH 〉4，每日18hX2月

　　H2 RA 疗程8-12周，不能遏制进食所致胃酸分泌。 PPI 疗程8-12周，用于H2 RA治疗无效者。

　　5.胃动力药用于轻中度患者，疗程4-8周。

　　十、手术指征：

　　1. 内科综合治疗食管炎仍很严重

　　2. 不能忍受长期服药者

　　3. 经扩张治疗反复出现食管狭窄

　　4. 确证由反流引起的严重呼吸道疾病

　　5. 经久不息的Barrett溃疡及出血

　　6. 明显食管裂孔疝

　　十一、并发症治疗

　　1. 食管狭窄：内镜下食管扩张术，PPI维持治疗，或胃手术、胃底折叠术。

　　2. Barrett食管：积极治疗食管炎，随访。

　　3. 重度不典型增生或早癌及时手术切除。