孟氏架治疗胫骨骨不连疗效满意

 应用孟氏架治疗胫骨骨不连20例，经临床观察，效果满意。
临床资料
　　本组20例中男13例，女7例；年龄19～53岁，平均32岁；左侧12例，右侧8例；致伤原因：车祸伤11例，重物砸伤5例，火车摔下伤3例，踢球伤1例；其中开放性粉碎性骨折9例。受伤至入院时间7～28月，平均11月。伤后行手法闭合复位石膏绷带固定8例，钢板螺丝钉内固定6例，钢板螺丝钉内固定石膏绷带外固定3例，跟骨牵引3例；骨干不连部位：胫骨下段13例，胫骨上段5例，胫骨中段2例。入院时曾有长期感染，但软组织创面已愈合者15例，钢板螺丝钉断裂者3例，伤处皮肤软组织缺损压伤者各1例；X线检查肥大型骨不连15例，萎缩型骨不连5例。本组患者检查，有假关节活动者11例，远端叩击痛明显者5例，均有不同程度的膝、踝关节活动受限，踝关节活动度＜30°者9例，膝关节活动度≤90°者6例，僵直3例。

治疗方法
　　本组20例病人均采用孟氏架固定治疗。
　　1.手术操作　硬膜外麻醉成功后，常规消毒、铺巾，分别在已定好点的胫骨结节与腓骨小头连线中点，自外侧向内侧进针且与膝关节面平行和外踝上方4～6cm处腓骨前缘进针且与踝关节面平行分别穿入2枚?为2.5～3mm的克氏针。穿针时皮肤自然放松，用力穿过皮肤肌肉、用骨锤或骨钻穿过对面合适位置。腓骨已愈合阻碍胫骨骨断端加压固定者，在不同平面，将腓骨自外下向内上方斜行截断。对于有钢板、螺丝钉等内固定者，应在穿针完以后手术取除内固定物(注意尽量少破坏骨膜及周围的软组织，不切除硬化骨质)。对于感染性不愈合，应在穿针后行窦道清创搔刮，病灶清除，大量等渗盐水冲洗。0.1%新洁尔灭浸泡约5min缝合伤口。安放并调整孟氏架使骨折端紧密接触，对位对线满意后，紧固孟氏架各部件，剪去多余克氏针(针尾贴胶布以防划伤)。
　　2.术后管理　将术肢用枕头平稳垫高(略高于心脏)，减少肿胀。对前后成角未纠正者及时调整垫枕纠正。术后适当应用抗生素3～7天，2周拆线；针孔周围皮肤用磺酒、酒精消毒2次/周，每日给针孔处滴0.1%新洁尔灭3次。伤口反应期过后嘱病人行患肢股四头肌收缩及足背伸跖屈活动，以利于血液循环和在骨折端产生生理性应力，1～2周可扶拐步行锻炼，负重力大小要以骨折端无痛感为限、循序渐进，行走时全足着地。下地前应在骨断端上下，按二点或三点剪力加压原理，安放上松紧适度的压板，以防成角。

治疗结果
　　本组20例病人均达到临床愈合，愈合时间3～13个月，平均5.3个月。有2例因针道感染经换药后控制，2例在治疗骨不连的同时纠正了膝内翻畸形。通过1年～4年4个月，平均28个月的随访观察，除2例膝关节因严重关节僵硬其功能部分恢复好转外，其余患者的关节功能均恢复到正常水平。参照《骨折疗效标准草案》〔1〕评定结果：优13例，良5例，可2例，优良率达90%。

讨　　论
　　引起骨不连的原因很多，从本组20例骨不连来看，有(1)长期感染者15例，其中含开放性粉碎性骨折9例。感染使骨折端坏死，营养血管闭塞或清创时过多去除碎骨骨片，形成骨缺损而引起骨不连。(2)钢板螺丝钉断裂3例，钢板断裂使固定失败，骨折端产生剪力或旋转力，断端不稳定而引起骨不连。(3)其它原因2例。
　　本组20例骨不连均采用孟氏架治疗，体会(1)孟氏架治疗方法简化，在骨折断端得到固定的同时，有利于控制感染，修复创面。(2)应用孟氏架固定，压垫保护，及时调整消除剪力及不利因素。(3)截断腓骨是保证胫骨断端加压的重要步骤，胫骨不连多有断端缺损，负重时完整腓骨对胫骨骨折端产生应力遮挡，从踝关节上传导的应力经下胫腓关节、腓骨、传至上胫腓关节，而胫骨断端缺乏应力刺激。采取截断腓骨可有效改善胫骨骨断端的受力环境，使之受到持续外固定加压及功能锻炼时的应力刺激。孟氏架采用的细克氏针弹性好，在达到牢稳固定同时可充分发挥应力对骨折端的刺激，加速骨愈合。
　　有人认为骨不连骨折端的硬化骨都应切除，以自体骨或异体骨移植才能达到骨折的连接〔2〕 。本组病例均尽量保留纤维组织，未切除硬化骨质。说明骨折端之间的纤维组织，在合理的局部外固定和积极功能锻炼即合适的生物应力刺激下，可以通过钙化而骨化。硬化骨质也因这种生物应力刺激被吸收，使封闭的髓腔再通，从而达到愈合的目的。同时，早期的下床活动及功能锻炼，可以改善及防止关节进一步僵直。