冷冻外科治疗骨肿瘤的手术配合

　　液氮冷冻是利用液氮从液相变成气相时大量吸热效应，达到迅速制冷，起到对组织的杀伤作用。液氮的沸点为-196.6℃，这种超低温可因脱水、水结晶后增加细胞内电解质浓度、细胞膜破裂、细胞膜蛋白质变性、血液阻滞等而使细胞破坏。冷冻后造成细胞损害的程度与许多因素有关，一般说来最主要的是降温快，复温慢对组织有巨大破坏力。与低温保存细胞时缓慢降温相反，快速降温冰晶形成于细胞内，造成细胞结构的严重破坏。冷冻后局部存留的坏死肿瘤细胞还可充当特异性抗原，从而促使机体产生更大的缓肿瘤能力。

　　我科使用液氮冷冻外科方法治疗各种骨肿瘤152例，取得了满意的效果。现将手术配合的体会报告如下。

　　1　液氮冷冻手术方法简介

　　1.1　注入法

　　病变位于长骨者，冷冻时尽可能使用充气止血带。暴露病变区后，在骨壁上开窗，并将肿瘤组织尽量刮净，直至骨腔内无肉眼可见的肿瘤组织为止。将液氮经漏斗直接注入骨腔，充分冷冻，缓慢复温，反复3次。

　　1.2　漏斗法

　　在骨破坏最明显或软组织肿块**的一侧充分显露肿瘤后，把漏斗直立于肿瘤上，使其开口端与肿瘤表面紧密接触以防漏液，注液氮于漏斗中，渐而肿瘤组织形成一个以漏斗开口端为中心的冰球。约冷冻5min，冰球达**限度时停止冷冻，凿去或刮除冻结的肿瘤组织。复温后再通过漏斗往刮腔注液氮冷冻，刮除，复温，再冷冻，共3次。直至去除所有肿瘤组织达正常髓腔及骨壁为止。以后处理同注入法。

　　1.3　浸泡法

　　按广泛切除操作游离肿瘤及病骨。膝部切断交叉韧带及侧副韧带而使膝关节解脱，在肩部则将肩关节解脱，用双层灭菌的薄塑料袋套于病骨外，将袋口扎紧，使游离的病骨完全包裹于袋内，然后在袋之上方剪口，注入少量液氮，检查袋口扎紧处有无漏液，如不漏则继续注入液氮使病骨浸泡其中充分冷冻。刮去所有肿瘤组织，再冷冻，复温，第三次冷冻。然后做好内固定并以骨水泥填充骨腔还纳病骨，修复关节韧带。

　　2　一般资料

　　本组152例中，男92例，女60例，年龄**67岁，最小10岁。51例为骨良性或肿瘤样病变，78例为骨低度恶性病变，23例为恶性肿瘤。本组124例采用注入法，23例恶性肿瘤采用浸泡法，5例低度恶性肿瘤采用漏斗法。本组有随访结果者122例。良性病变局部复发2例，低度恶性肿瘤局部复发1例，恶性肿瘤中有3例局部复发。冷冻后局部皮肤坏死5例，多由经验不足及保护不周有关，浅表者3例经换药而愈，2例再作清创**。深部感染2例，1例不得不取出植骨而行orr氏疗法，另1例恶性肿瘤行截肢术。腓总神经麻痹1例，3月后恢复。

　　3　护理

　　3.1　术前准备

　　3.1.1　心理护理

　　术前一天巡回护士主动找病人谈心，并作自我介绍，使病人产生亲切感。了解病人目前的心理状态，对病人关心的疼痛问题，详细解释麻醉方法及效果。病人最担心的是肿瘤组织切除后能否保留肢体及肢体功能的恢复情况，因此要耐心介绍手术方法和手术的预后，使他们对手术经过有大致的了解，从而消除恐惧和忧虑。

　　3.1.2　特殊器材准备

　　术前除了准备足够的液氮外，还需了解病情，根据病变位准备充气止血带。结合病人年龄和X线片挑选合适的内固定器械，现多采用加压钢板，送高压蒸汽灭菌，电动骨钻充足电并用福尔马林熏蒸。与手术医师取得联系，了解采用何种冷冻方法，以备好冷冻手术器具。采用注入法和漏斗法需准备高压灭菌的金属漏斗，如采用浸泡法则需24h前将塑料袋经福尔马林熏蒸法灭菌(现在有已灭菌的一次性使用的洁净袋)。检查塑料袋有无破损，以免术中渗漏液氮致邻近组织冻伤，影响疗效并造成严重并发症，如重要血管、神经损伤，皮肤坏死。准备足够的干纱布巾、灭菌手套，如病变部位在四肢则准备大棉垫，术后加压包扎。

　　3.2　术中配合

　　3.2.1　麻醉、输液

　　本组病例均采取连续硬膜外麻醉。于麻醉前建立静脉通道，而不是在麻醉后，以便快速输液和静脉给药，及时配合麻醉后低血压的纠正。

　　3.2.2　必要的交谈

　　对于手术中出现的电刀止血声、榔头敲击声、电动骨钻声等各种刺激声和病人逐一介绍清楚，使病人知晓，减少不良刺激对病人造成的伤害，从而消除紧张，以较好的心理配合手术完成。

　　3.2.3　止血带的应用

　　病变位于长骨者，应用充气止血带，成人压力上肢0.04kPa，下肢0.08kPa，儿童上肢0.03kPa，下肢0.06kPa。记录充气时间，1h后放气，间隔10～15min重新充气。手术时应用止血带对冷冻是一个有利条件，因出血减少，可使冷冻彻底。另外因使用止血带阻断血流，复温可以更慢。

　　3.2.4　物品、器械的使用

　　由于切口长，创面大而深，为防止手术器械、敷料遗留于病人体内，手术过程中使用有带干纱布巾，而不采用小纱布，并于术前、术后器械护士和巡回护士仔细清点纱布巾、缝针和手术器械，**准确无误。

　　3.2.5　保护正常组织

　　为了避免周围正常组织及重要的血管、神经遭受损害，在操作时，切口周围应适当予以保护。尽量将正常皮肤及软组织牵开，同时用多层干纱布巾保护周围软组织及重要组织，千万不可用湿巾保护正常组织，以免湿巾冷冻后与正常组织粘着，使正常组织长时间冷冻而坏死。同时也应避免直接喷射液氮于周围正常的主要血管和神经干上。本组病例中有5例并发局部皮肤坏死，与保护不周有关。

　　在浸泡法冷冻时，要严密观察塑料袋有无破损及液氮有无外溢，如有破损及外溢情况可立即在原塑料袋外再套入一只塑料袋并扎紧。

　　3.2.6　严密隔离技术

　　值得一提的是手术过程中要注意“无瘤操作”。待冷冻结束，肿瘤组织刮净后，接触过肿瘤组织的手术器械不可再用于正常组织，术者的手套也需要换，创面用蒸馏水冲洗干净，以免肿瘤组织种植于正常组织。

　　3.2.7　观察出血情况

　　因为手术创面大，尤其是不能使用充气止血带者，渗血较多，在整个手术过程中巡回护士要密切观察病人生命体征和末梢循环的变化，准确估计出血量，及时输液输血。冷冻开始后，严密注意局部使用液氮对病人全身情况的影响。本组未发现局部使用液氮对病人全身情况造成明显影响。

　　4　小结

　　液氮冷冻治疗骨肿瘤既使肿瘤细胞破坏，达到彻底切除;又可以减少手术出血，使手术野更为清晰。经过周密的术前准备，术中将正常皮肤和软组织牵开，并用多层干纱布巾保护，避免液氮渗漏或直接喷射液氮于周围正常的血管和神经干上，同时注意无瘤操作，可以完全避免某些并发症如皮肤及软组织冻伤坏死的发生，减少肿瘤复发，取得满意的效果。