先天性髋关节发育不良

髋关节发育不良是指股骨头和髋臼之间关系异常，一般指股骨头脱位、半脱位及其他一些髋关节不稳的表现。目前大量研究表明超声对早期诊断髋关节发育不良有其独特优势，但也有尚存争议的问题。本文将就超声诊断婴儿髋关节发育不良的图象、图象分析及问题作一综述。

　　关键词 髋关节发育不良 超声

　　髋关节发育不良是指股骨头和髋臼之间关系异常，一般指股骨头脱位、半脱位及其他一些髋关节不稳的表现。若未早期发现并采取积极治疗往往给患儿留下严重后遗症，因此早期发现髋关节发育不良成为临床研究的热点。超声能早于体格检查及X线发现髋关节的异常。因其无创性且具有分辨骨及软组织的能力，因而国外优选超声进行婴儿髋关节发育检查[1]。

　　一、 关节的超声解剖

　　在超声图象上，6月以内的婴儿正常性软骨性股骨头是球形的，其直径约 1.2-2.1cm。其回声很低，内部有点状高回声分布，可能是由于血管所致。部分大转子与股骨头有共同软骨原基，超声图象上与股骨头相连续，并具有相同的回声特性。超声较X线更早分辨出很小的股骨头骨化中心。骨化中心的扩大可遮挡髋臼的显示。

　　髋臼是由三块骨骼通过Y形软骨连接而成。由于软骨的垂直部分可以鉴别真假髋臼并提供髋臼中心的大致范围，故其是超声检查有价值的一个标志。将探头置于大腿外侧获得的横轴扫查图中，髋臼显示为一个V形结构，伴有耻骨和坐骨造成的声影。穿过Y形软骨垂直部分可见坐骨成分较耻骨成分大，但股骨头大体上被一条穿过髋臼中央部声束的连续线等分为二。冠状面上可见Y形软骨垂直部分的全貌。在正常髋关节内偶尔可见少量液体。关节周围的肌肉也能很好显示。在实时超声检查时，可看到股骨头在固定的髋臼内旋转。

　　二、 声检查的种类

　　根据检查方法的不同可分为实时超声和动态超声。Graf等使用实时超声对髋关节发育进行观察。该法主要在婴儿屈髋35。内旋10。侧卧位时检查，强调髋关节的形态学观察。其不仅可以从不同角度或动态观察股骨头与髋臼关系，分辨出股骨头、髋臼及软骨组织，而且具有无创、无辐射的特点。实时超声探头分为线阵及扇面型。在观察髋关节形态时只能使用线阵探头，根据不同年龄的婴儿选用不同频率可获得高清晰度图象，因而能对髋关节的发育和成熟进行系列量化并可对其稳定性进行半定量评价。该法强调观察角度以保证通过髋关节骨性标志物来观察股骨头与髋臼的位置。Graf在髋臼附近画三条线：第一条线(基线)连接骨性髋臼缘(骨凸点)和关节囊附着于骨膜的点，第二条线(倾斜线)连接骨凸点与髋臼盂缘，第三条线(髋臼顶线)连接髋臼内下缘与骨凸点。然后测量两个角度，α角是髋臼顶线与基线之间的夹角，用以测量骨性髋臼的凸度。α角小表明骨性髋臼浅。β角是基线与斜线之间的夹角，指示软骨性髋臼缘对股骨头附加覆盖的范围。β角大表明股骨头侧向移位。根据这两个角度将髋关节分为五型。I型正常，α角大于60。β角小于55。，II型骨化延迟，α角介于44。-60。β角介于55。 -77。。II型分两类，三月以内且α角小于50。为IIa，大于三月为IIb。III型α角小于43。β角大于77。，进一步可分为IIIa和 IIIb，IIIa型髋关节可见低回声透明软骨缘，IIIb可见回声较股骨头更强的变性透明软骨。Ⅳ为髋关节完全脱位。实时超声的主要缺点在于检查结果受主观因素影响较大，但其诊断标准较易建立。

　　动态超声检查在髋关节运动和承受压力时进行，该法以Ortolani和Barlow试验为基础。 Haroke等人通过Ortolani和Barlow试验的体位时的超声检查评价髋关节发育，其强调股骨头的位置和稳定性。这种多方位动态检查可评价股骨头的位置、稳定性及髋关节的发育。在加压情况下，正常股骨头位置稳定，而新生儿股骨头可发生轻度脱位。4周后这种情况应消失，但对于髋关节发育不良的婴儿由于股骨头的脱位始终存在，纤维脂肪组织填入股骨头与髋臼之间的空隙而获得强回声。Grissom和Harcke通过侧路进行纵切面和横切面髋关节的观察。其体位包括仰卧位和侧卧位。在髋关节屈曲90。时应注意有无股骨头唇下脱位，应说明的是在新生儿的头一周内可有生理性4-6cm的半脱位。动态超声较实时超声受主观因素影响更大，但其以Ortolani和Barlow试验为基础，临床应用也证明其早期发现婴儿髋关节异常的有效性。

　　基于上述两种方法有其各自的优缺点，Harcke、Grat和Clarke等人提出将实时超声和动态超声结合起来使用，并提出包括髋关节形态学及稳定性的评价标准。检查时**包括休息时的冠状面和受压下的纵切面。此外根据具体情况还可测量骨性标志及一些角度。提高了检出率。

　　三、 婴儿的超声检查

　　超声检查观察股骨头和髋臼发育的情况，并通过这些解剖结构作为评价发育的标志。2-8个月的婴儿，应注意股骨头骨化中心的发育，短时间内即可发生明显变化，随着骨化中心的增大髋臼下缘变模糊，当接近1岁时超声检查就不能分辨髋关节不同的关键解剖结构。但由于新生儿头一周内可有生理性4-6cm的半脱位，因此第一次超声检查的时间宜在出生后4-6周内。目前争议之一在于是对所有还是对存在高危因素的新生儿进行超声检查。尽管超声无创性但并非无偿性检查[2]。目前部分学者提出对存在高危因素的新生儿进行超声检查，但问题在于这是否会提高过期诊断的发生率。Clarke等人对高危因素的新生儿进行两者比较后认为后者并不会否会提高过期诊断的发生率。Boeree等人通过临床检查和超声检查结合对26，952名高危婴儿进行检查，过期诊断率0.02%，这与以往普查得出的过期诊断率相似。

　　争议之二在于超声的敏感是否会导致过度治疗[3]。目前已有研究表明并非所有出生后4-6周内超声检出异常的婴儿均需治疗。目前有人认为大于4周的婴儿若超声学异常持续存在，医师应尽快决定是继续观察还是开始治疗。目前大多数学者认为轻度异常可继续严密观察，但每隔4周应进行超声检查[4]。

　　四、 超声对治疗的监测

　　小于3个月的孩子若存在轻度髋关节不稳应每1-2个月接受一次超声检查，以明确髋关节发育状况，及时采取治疗。对于已行支架治疗的孩子，小于3个月的每3-4周，大于3个月每6周检查一次。对于IIb、III型髋关节在一周岁内每3个月应检查一次。对接受Pavlik支架治疗的婴儿，应接受超声随访，其对支架治疗后髋关节的稳定性改善及股骨头位置等疗效监测有其独特优势[5]。

　　五、 结语

　　超声检查是早期发现髋关节发育不良的一种有效方法。实时超声检查强调形态学特征。动态超声在髋关节运动和承受压力时进行，该法以Ortolani和 Barlow试验为基础，也可评价髋关节发育情况。对于超声检查的范围及是否会导致过度治疗目前尚存在争议，但总的说来超声检查是一种有效、迅速、安全的方法，并可有效的监测治疗效果[6]。