小儿髋关节脱位较好治疗方法是什么

　　患者信息：小米，女

　　所患疾病：小儿先天性髋关节脱位

　　病情描述(发病时间、主要症状、症状变化等)：

　　1岁两个月发现的左髋关节脱位

　　曾经治疗情况和效果：

　　在当地医院做过保守治疗6个月无效果

　　想得到怎样的帮助：

　　现在治疗的较好方法是什么?

　　专家介绍治疗方法：

　　(一)非手术治疗

　　1.手法复位外展支架固定适用出生到6个月患儿，屈髋外展下肢用手指压大粗隆部使之复位。用外展尿枕、Rosen支架、连衣挽具、Povlik吊带，或其它外展支架固定4～6个月。同时家长可对患儿患髋进行手法按摩，适当叩击大转子部或下肢，使股骨头对髋臼有适当的应力刺激，以刺激髋臼发育。

　　2.手法复位髋人字石膏固定适用6个月～1岁6个月患儿，复位手法同上，随股骨头向外上脱位，内收肌可有不同程度挛缩。复位时触到、感听到弹响，经拍片证实复位，用髋人字石膏固定。最稳定的位置是屈髋90°，外展60°～70°自然外旋位。每2个月更换一次石膏，第二、三次石膏由上述体位改为伸直外展内旋位。石膏固定总时间为6～9个月，若不成功则需手术切开复位。1岁6个月～3岁患者软组织挛缩加重，前倾角加大，皮下或直视切断内收肌后牵引2周，使股骨头下降到髋臼水平，在全麻下行手法复位，上述石膏固定。

　　(二)手术治疗

　　1.切开复位法适用3岁以上患儿，髋臼发育较好，复位后较稳定。取仰卧体位，患侧臀部垫高。全麻生效后，采用Smith-Peterson前外侧切口，保护股外侧皮神经。切开髂骨骨骺，剥离髂骨外板。沿阔筋膜张肌间隙进入，将股骨直肌直、斜头切断翻下。显露关节囊，切断髂股、髂坐韧带，充分剥离关节囊周围外粘连。可以自小转子处切断髂腰肌，十字切开关节囊。修整向内翻的盂唇，剥离关节囊和头颈的粘连，以恢复正常的关节囊抵止点。最后将关节囊重叠缝合以加强稳定性。术后石膏裤外展、屈髋屈膝、内旋中立固定6周，然后逐渐练习关节活动。

　　2.Salter骨盆截骨术Salter骨盆截骨是以耻骨联合为铰链的髂骨旋转截骨。Salter 认为，DDH髋臼的病理改变是方向的异常，较正常者向前、向外，髋臼的缺损多见于前外缘，导致髋臼对股骨头的前外缘包容不佳。Salter截骨术是通过截骨远端的旋转改变髋臼的异常方向，增加对股骨头前外缘的包容，而髋臼的结构和容积保持不变。

　　(1)适应症年龄在1.5岁～6岁的先天性髋关节脱位患儿，髋臼指数在45°以下，股骨头大小与髋臼基本适应者，关节面软骨无退化性表现，关节活动好者。

　　(2)术前准备**进行牵引，可行皮牵引或骨牵引，牵引时间不应少于3周～4周，**使股骨头达到髋臼下平面，挛缩肌腱**松解，包括内收肌腱和髂腰肌腱。股骨头软骨**进入髋臼同心圆。

　　(3)手术方法采用Smith-Peterson常规切口术中分离髂腰肌，近小转子处切断髂腰肌，暴露关节囊的内、下方及耻骨体与髂骨体交界内侧缘的髂耻隆起处。分离关节囊和外展肌的间隙，暴露出关节囊前方和外侧。游离与关节囊粘连的肌肉、韧带、脂肪组织后，T形或L形切开关节囊，打开关节囊时要注意对内、下方关节囊的保留。彻底清除髋臼内填充的脂肪组织、纤维结缔组织及残存的圆韧带髋臼切迹处切断髓臼横韧带。要注意保护髋臼内关节软骨，尽量避免用锐器进行刮、挖，以免引起术后髋关节粘连，影响关节功能。骨膜下剥离髂骨内、外板，暴露坐骨切迹，以线锯经坐骨切迹与髂前上、下棘之间垂直截骨。截骨下端骨块向外、向下和向前旋转满意后，截骨间隙插人楔形自体全厚骼骨块或冻干同种异体骨块，并予两枚克氏针固定。股骨头进人真性髋臼达中心复位后，修剪多余的关节囊，予以紧缩缝合。术中若需行股骨近端短缩旋转截骨时，取股骨外侧入路，经股外侧肌暴露股骨近端进行操作。于股骨近端截断股骨，矫正股骨颈前倾角至10°～15°左右，短缩1cm～3cm，截骨处予钢板固定术后行髋人字石膏固定两月，拆除石膏后改用双下肢皮牵引1个月，其间鼓励患者在床上活动髌膝关节，3个月后下地活动，6个月后可拆除截股骨钢板螺丝钉(见图11-5-2A、B、C、D、E、F)。

　　3.Chiari臼顶内移骨盆截骨术Chiari臼顶内移骨盆截骨术的原理是在关节囊外、髋臼上缘截骨，将截骨远端包括髋关节一并向内移位，增加髋臼外缘。使头臼接触面加大，股骨头单位面积压力降低。同时由于髋关节内移增长了外展肌力臂、减少了重力臂，从而减少了患髋的载荷。降低关节内压和髂骨髓内压，有利缓解休息痛。

　　(1)适应症成年人先天性髋臼发育不良，呈半脱位，并有明显患髋痛者;青少年或成年人的扁平髋，臼对股骨头覆盖不全，并有疼痛影响工作或生活者;某些中等度的股骨头无菌性坏死有症状，且病人年龄较轻，不适宜行人工股骨头置换者;年龄在55岁以下的骨关节炎，且患髋活动度较好者。

　　(2)手术方法全身或硬膜外麻醉，仰卧位，患肢伸直外展。取Smith-Petersen切口，骨膜下剥离髂骨内外板，充分显露坐骨大切迹及髋臼外上缘。通过线锯和骨凿，紧靠关节囊附着处截断髂骨，截骨线由内上向外下倾斜10°～15°，然后将患肢外展，使截骨远端内移1.5cm，保持断面接触，以两枚骨圆针或斯氏针固定。对髋臼发育不良的半脱位患者不切开关节囊;脱位较高的患者则L型或T型切开关节囊直至臼底，切断髋臼横韧带，切除圆韧带，肥厚盂唇等妨碍位的的因素，使股骨头复位，然后横向紧缩缝合关节囊。术中若复位困难或感觉复位后压力较大，则并行股骨短缩截骨术。对术后股骨头包容不理想的患者一般联合应用造盖术，以增加对股骨头的包容(见图11-5-3A、B、C、D、E、F)。

　　4.改良Pemberton骨盆截骨术亦即改良关节囊周围截骨术，不仅能改变髋臼的异常指向，降低髋臼指数，还能加深髋臼倾斜度和容积，能较好地解决股骨头的覆盖和包容;而且植骨后固定较稳定，勿需钢针内固定;手术适应年龄范围广。

　　(1)手术适应症：年龄在2岁以上，髋臼发育不良，髋臼角大于45°以上，头臼比例不适合髋臼不能包容股骨头者;手法或手术复位后，经一定时间观察，髋臼仍发育不佳或未发育，股骨头仍处于半脱位或全脱位;年龄超过7岁以上，耻骨联合软骨已愈合，虽髋臼指数未超过45°者也适应此术式。

　　(2)术前准备：同Salter骨盆截骨术。

　　(3)手术方法：自髂嵴中点以下开始，向前延伸至髂前上棘以下，继续至腹股沟中点下行约 3cm～4cm，做Salter切口，逐层暴露关节囊。复位后，在关节囊外做不完全的髂骨截骨，自髂前上棘开始在髂翼处取一长约4cm～5cm，底边 3cm～4cm大小的三角形骨块，再将其切成3～4块大小不等的三角形。将截骨远端向前下外方向旋转后，在两断端垂直并列嵌入3～4块三角形骨块，注意尽可能填塞所有的断端间隙。大的植骨块嵌入断端外侧，小的植骨块置于内侧间隙，即可使植骨块嵌牢而勿需任何内固定。检查髋关节中心复位后，缝合关节囊及各层组织。术后用单髋"人"字石膏固定或双下肢外展位石膏固定2～4周。术后3d内常规摄骨盆X线正位片。卧床期间进行除过度内收外的髋关节各方向训练和肌力训练，3个月后可下地负重行走(见图11-5-4A、B、C、D、E)。

　　5.原位造盖术

　　(1)手术适应症：7岁以上患儿软组织与骨结构畸形均较固定，复位的可能性较小。可作原位造盖稳定髋关节。

　　(2)术前准备：同Salter骨盆截骨术。

　　(3)手术方法：手术要点是探针刺进关节腔上缘探测，以便确定髋臼后上缘髂骨加盖部位，切忌偏高。用骨刀自上而下并平行于髋臼底的方向凿开骨质，在切骨的同时，逐渐向下按压骨刀，使骨瓣翻下，并覆盖股骨头上。操作需轻柔，以免骨瓣蒂部折断。再从髂骨取上2个楔形骨块填塞并嵌入骨瓣与髂骨之间，一般不置放内固定，必要时克氏针固定植骨块。术后单髋人字石膏固定髋关节于外展15°～25°，屈曲20°中间位。6周时拆除石膏，可扶拐不负重下地练习步行4周，然后逐步练习负重走路(见图11-5-5)。

　　6.股骨颈前倾角矫正术适用于前倾角大于45°者。显露股骨上端后，于大转子下行截骨术，将下肢股骨头稳定在髋臼内，将截骨远端外旋到髌骨指向正前方，内收到颈干角125°～130°，应用螺丝钉或钢板固定(见图11-5-6A、B、C、D、E、F)

　　7.Ganz三相截骨术本术式只需一个手术入路即可充分显露髋臼上部、耻骨支、坐骨支，可使髋臼在各方向获得较大角度的矫正，对骨盆后柱力学结构的完整性影响小，仅需一枚固定螺钉和一枚阻挡螺钉即可保证早期扶拐下地行走，在**程度上保留了髋臼血供，没有改变真骨盆形状，不影响女性患者的正常分娩，必要时还可与转子间截骨结合使用，可作为先天性髋关节脱位的优选术式。本术式入路有子宫圆韧带/精索、股外侧皮神经、股动静脉和股神经、闭孔内动静脉和闭孔神经等重要结构通过，危险性高，应由资深医师谨慎开展。

　　(1)手术适应症：7岁以上年龄较大的先天性髋关节脱位患者。

　　(2)术前准备：本术式手术时间长，术中出血较多，应充分备血或配备血液回输机。

　　(3)手术方法：全身麻醉，仰卧体位，常规消毒，铺巾，取髂腹股沟入路，逐层切开皮肤、皮下组织，暴露髂前上棘显露并保护股外侧皮神经，骨刀推开髂骨翼内外板，干纱布填塞止血;切口向内下延伸，避开腹股沟动静脉、股神经，于腹股沟深环处显露子宫圆韧带 /精索，橡皮条保护，切断腹直肌，压肠板保护腹腔脏器，显露耻骨支，手指探查闭孔内动静脉、闭孔神经，结扎细小血管交通支。分别于髂前上棘处垂直髂嵴方向、弓状线髋臼耻骨延续处垂直耻骨方向各打入一枚2.5mm克氏针，拍片定位。

　　屈曲内收髋关节，使髋部组织松弛，①耻骨截骨：显露髂腰肌牵向外侧，显露耻骨梳，骨膜下分离耻骨肌，显露出耻骨上支，于骨膜下剥离闭孔内外肌，在耻骨上支两侧置入牵开器以保护闭孔血管、神经，然后在耻骨上支克氏针定位处靠近髋臼部横行截断。②髂骨截骨：于髂前上棘后方1cm处垂直髂嵴朝向坐骨大切迹横行截骨至距坐骨切迹边缘15mm处止。③坐骨截骨：顺髂骨截骨线用弧形骨刀呈110度角方向向下截骨至坐骨棘前方弯向坐骨支，在关节囊下部，坐骨和髋臼相连处的下部行适宜长度截骨。④髋臼的移位和固定：将髋臼以股骨头为中心轴向前外旋转以覆盖住股骨头的负重部，直视下维持髋臼矫形后的位置，用一枚AO松质骨螺钉于髂嵴截骨后2cm处斜向前下将髂骨与髋臼固定，平行该钉于髂嵴打入一枚阻挡螺钉。⑤冲洗伤口，放置引流管一根，逐层缝合骨膜、腹直肌及其鞘膜、腹股沟韧带、皮下、皮肤等组织。

　　术后无需髋人字石膏固定，1周后即可在床上行CPM机辅助功能锻炼及被动/主动直腿抬高，2周后即可扶双拐患肢不负重下地练习步行4周，然后逐步练习负重走路，3个月以后即可考虑取出内固定钉。(见图11-5-7A～J)

　　8.人工髋关节置换术成人先天性髋关节脱位而有明显髋疼痛症状和体征者，可考虑行人工全髋关节置换(图11-5-8A、B)或人工髋关节表面置换(图11-5-9A、B)技术，并视骨质情况选择生物型或骨水泥固定型假体。

　　应用THA治疗CDH手术适应证的选择应基于对多种因素的考虑如：疾病的严重性、髋关节继发性退行性骨性关节炎的程度、患者的年龄、患者对髋关节功能恢复的期望值以及髋关节周围局部可获得的骨容量等。大部分情况下，成人CDH伴有严重髋关节疼痛和跛行，且患者对髋关节功能要求较高者，均可作为关节置换手术的对象。

　　最后专家提醒：根据年龄，治疗方法不同，建议越早越好。