听力障碍的听力检查方法

　　听力检查是对受试者的听力情况做出量化的评估，是听力学中重要的检查手段。在康复医学上，正确的判断受试者的听力水平直接影响治疗者采用的康复手段。

　　一、基本概念

　　1.分贝与零分贝 分贝(dB)：对声音的度量单位，在听力学检测中，指的是某一频率声波造成的环境大气压变量大小的相对量，即声压。

　　零分贝(0dB)：是指正常成年人所能感受到的最微弱声压。它的一定值并非为零。

　　生活中存在各种不同大小的声音，40～50dB的声音相当于一辆悄悄行驶的小汽车，或者是一间不太安静的办公室;在5m的距离普通说话声大约是在50～60dB;r70～80dB的声音相当于非常响的收音机或电视机的声音，最小的说话声如耳语声只有大约10～15dB，而极大的声音如喷气式飞机则远远大于120dB。

　　2.频率(H z) 是指单位时间内物体振动的次数或周期数，单位为赫(赫兹，Hz)。人听觉的感受范围是20- 20000Hz，这一频带称为声频，高于此范围者叫超声，低于此范围者叫次声。

　　3.听阈(dB) 是指在听觉频率(20r J20000Hz)以内能引起听觉的声音最小声压值，以dB表示。

　　4.声压级(SPI√) 声压级是用对数关系表示的声压值。

　　5.听力级(H I√) 正常人耳对各个频率纯音的听阈声压级不同，听力计零分贝值的确定是通过测定一定数量耳科正常人群的各个频率听阈均数而得到的基准等效阈声压级值。

　　6.言语“香蕉” 言语“香蕉”图是指正常人的语言频率分布和强度分布的范围。根据此范围描画出的曲线形似香蕉，因此称“香蕉”图。

　　言语“香蕉”图是由一群人用正常音量说话，说话人在距离1m处用声级计测出言语的频卒和强度的分布范围。

　　在“香蕉”图的分布上，“i、u、m”的频率在250～500Hz，强度在30～50dB之间，“a、o、e”的频率在500～1000Hz，强度在40～5 5 dB之间，而“zh、c h、sh”的频率在2000- 3000Hz，强度在10 - 30dB之间，“z、c、S’’则在更高的频率4000～6000Hz，强度却在10～25dB之间。因此元音多在中、低频率的范围内，而且声音强度高，辅音则多在高频率范围内，但声音强度低。

　　7.主观测听 是依据受试者对刺激声信号的主观判断所记录，又称行为测听。主观测听经常会受到受试者主观意识、情绪、智力水平、年龄、文化程度和行为能力配合的影响，所以在一些情况下(如伪聋、智力迟滞、婴幼儿、失语症、肢体瘫痪等)检测结果并不可靠。主观测听法包括行为测听法、秒表试验、音叉试验、纯音听阈检查以及言语测听等。

　　8.客观测听 客观测听是指不依赖于受试者的行为配合，不受其主观意识的影响，利用检查仪器对受试者的测试结果进行分析判断，该测听法较为客观、可靠，但判断结果同操作者的经验和水平相关。临床上常用的客观测听法有声导抗测听、电反应测听和耳声发射测听等。但主观测听的频率特异性较差，不能全面反映受试者的听力状况，因此不能替代主观测听法。

　　一、耳聋的分级

　　根据世界卫生组织(WHO)1980年标准，听力障碍按照言语频率500Hz、1000Hz和2000Hz的平均听阈计算，将耳聋分为五级，轻度(mild)：平均听阈26-40dB;中度( moderate)：平均听阈41～55dB;中重度(moderately severe)：56～70dB;重度(severe)：71～90dB;极重度(profound)：91dB以上。

　　三、行为测听法

　　又叫行为观察测听法、听觉行为反应测听法，主要目的是观察1岁以下受试小儿对声音刺激的一致性反应，是一种被动反应测听方法。在测试时周围环境要求安静无噪声，小儿处在平静状态下，测试声源可以选择复合声源如玩具小鼓、哨子、小喇叭，测试时避免声源物品接触到小儿或被小儿看见。给声后根据小儿的反应进行观察，6个月以下小儿会出现惊吓反应、听睑反射(又叫瞬目反射)及唤醒反应，6个月到1岁小儿会出现声定位反应，即头转向声源一侧。由此可以粗略判断小儿对声音的敏感性，是一种粗略的筛查听力异常的方法。

　　四、条件探索听力反应检查

　　条件探索反应检查( conditioning orientation reflex，COR)是一种附加强化条件刺激的行为测听法，常选择视觉刺激作为听觉的强化条件，检查时利用扬声器给声，选择不同频率的啭音作为刺激声源，每次给声时都附加一个视觉刺激强化儿童的转头反应，选择的视觉刺激一般为可发光活动的玩具如会闪光打鼓的小熊等，当小儿对声音的定位反应被强化固定下来时，则逐渐减低声音的强度以测出小儿对声音的听觉反应阈值。此方法测出的是小儿健耳的听觉能力。适合于双侧耳听力异常的筛查，另外也可作为评测小儿注意力以及声定位能力的工具，应用于脑瘫语言智力发育迟缓的小儿检查和训练中。

　　五、听力计检查法

　　又称电测听法，是利用不同频率、不同强度的纯音作为测试声源，分别测试受试者的骨导听阈和气导听阈，对受试者的听力水平做出量化的评估并能做出听力曲线，是目前医院中最常见的听力检查。适合3岁以上儿童以及成人的听力检查。主要用来判断听力障碍

　　的类型、估计病变部位以及评价助听器的验配。

　　常见的听力计可以测出125～8000Hz的不同频率的听阈，在网格状听力图上以曲线表示，称为听力曲线。听力图的纵刻度为声强，以dB表示，横刻度为频率，以Hz表示，气导右耳用“o”记录，左耳用“×”来记录，骨导右耳用“[”来记录，左耳用“]”来记录，分别按频率顺序描记在网格线上并连起来就做出了听力曲线。如听阈的计算临床上主要以气导阈值为主，常用的是三分法和四分法，三分法是500Hz、1000Hz、2000Hz三个频率分贝数的平均值;四分法则是按公式(500Hz+1000Hz+2000Hz+4000Hz)/4来计算得出(根据1991年WHO预防聋和听力减退项目计划非正式工作组报告)。

　　六、听诱发脑干反应

　　听诱发脑干反应( ABR)是一种远场记录的早期听诱发反应，通常使用一定频率的短声重复刺激听觉系统，在头颅表面记录电位变化，可据此估算客观听阈及诊断听觉系统病变。ABR的波形、潜伏期、波间期是诊断和鉴别耳蜗性病变及蜗后病变的主要方法，目前是临床应用最广、实用价值**的电生理检查方法。

　　ABR测试时采用每秒20～30次短声刺激，记录电极置于受试者前额发际或头顶，参考电极置于同侧耳垂或乳突，以远场方式记录和放大叠加1000次。脑干诱发电位由潜伏期l～l0ms的7个正向波组成，各波的主要来源与正常人对策平均潜伏期。

　　临床上I～V波较为重要，听力正常者工、Ⅲ、V三个波较稳定，而V波的出波率**，最为稳定。同时V波的反应阈值与主观听阈较接近，一般为主观听阈上0～20dB。所以临床上常以V波作为听阈的检测波。

　　七、其他听力检查法

　　1.耳声发射测听 耳声发射( otoacoustic emlssion，OAE)是一种产生于耳蜗、并经听骨链及鼓膜传导释放如外耳道的音频能量，反映了耳蜗外毛细胞的功能状态，而外毛细胞又是耳蜗内主要的感音结构，因此耳声发射的能量显然同听觉有密切关系。利用高敏度特殊的仪器对这种能量进行探测并记录，称为耳声发射检测。

　　由于耳声发射检测的客观、简便、无创、灵敏、省时的特点，目前已经用于婴幼儿听力筛查的优选方法。在我国一些城市，新生儿即要进行听力筛查，未通过耳声发射检查的要进一步进行听觉脑干反应检查，以便于对耳聋的早发现早治疗。

　　2.言语测听 言语测听法是将标准词汇录入磁带或唱片上，通过耳机和自由声场对受试者进行测试。主要测试项目包括言语接受阈和言语识别率。言语接受阈以声强级(dB)来表示，言语识别率指的是受试耳能够听懂所测词汇中的的百分率。正常受试者能够听懂50%以上的词汇。

　　言语测听法目前主要在助听器的验配、人工耳蜗术后康复评估和训练中应用。