小儿心肌病诊治指南

　　疾病简介：

　　心肌炎(Myocarditis)是儿童常见的心脏疾病，临床表现轻重不一，预后大多良好。发病前～周常有呼吸道或消化道病毒感染史，如感冒、肠炎等，多有轻重不等的前驱症状，如发热、咽痛、肌痛等。

　　心肌炎是儿童常见的心脏疾病，心肌炎是指心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其特征为间质炎性细胞侵润，心肌坏死及变性，炎症可累及心肌肌细胞、间质组织、血管成分及心包。感染性心肌炎包括病毒、细菌、立克次体(rickettsia)、螺旋体(helix)、真菌及寄生虫感染，其中以病毒性心肌炎最多。病情轻重不一，重者可因急性心力衰竭和心律失常死亡，轻者症状不明显，至慢性期形成扩张型心肌病始发现。

　　发病原因

　　可引起病毒性心肌炎的病毒常见的为腺病毒(特别是血清型2及5)和肠道病毒(柯萨奇病毒(Coxsackie virus)A及B组、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒(Polio virus))，其中以柯萨奇病毒B组(CVB)最为常见。其他可引起病毒性心肌炎的病毒包括：单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus)、水痘及带状疱疹病毒(Herpes zoster virus)、巨细胞包涵体病毒(Giant cell virus inclusion body)、风疹病毒(Rubella virus)、流行性腮腺炎病毒(Mumps virus)、C型肝炎病毒、登革热病毒(Dengue virus)、黄热病病毒、狂犬病病毒(Rabies virus)、呼吸道肠道病毒等。

　　应用聚合酶链反应(PCR)技术检测病毒基因序列，提高了心肌炎的病因诊断。曾报道疑为病毒性心肌炎58例，患儿年龄2天～13岁，用PCR方法检测患者血液中人类小RNA病毒，阳性率为48%，其中4例进行斑点杂交，确定为柯萨奇B3病毒。以往由于病因诊断不明，所谓特发性心肌炎或间质性心肌炎，其中部分病例可能是病毒性心肌炎。

　　发病机制

　　1、发病机制

　　心肌炎的发病机制目前尚未完全阐明。加拿大学者Liu及Mason等根据研究成果将心肌炎的发病过程分为3个阶段，即病毒感染阶段、自身免疫阶段及扩张性心肌病阶段。

　　研究表明，哺乳动物存在柯萨奇病毒及腺病毒共同受体(CAR)，CAR可易化这些病毒与细胞接触后进入细胞内部，因而是病毒感染的关键步骤。补体弯曲蛋白衰减加速因子(DAF)及整联蛋白αVβ3及αVβ5有协助CAR的作用。病毒感染后免疫反应产生。一旦免疫系统激活，则进入自身免疫阶段。在这一阶段，T细胞因分子的类似性将宿主细胞作为目标攻击，一些细胞因子及交叉反应自身抗体均能加速这一过程。T细胞的激活与病毒肽段有关，相关细胞因子有肿瘤坏死因子α，白细胞介素-1及白细胞介素-6等。在扩张性心肌病阶段，心肌发生重塑。Badorff 及 Knowlton等研究显示柯萨奇病毒蛋白酶与心肌重塑有关。其他相关因子包括基质金属蛋白酶、明胶酶、胶原酶及弹性蛋白酶。这些酶的遏制剂的应用可明显减轻扩张性心肌病的程度。此外，病毒还可直接引起心肌细胞凋亡。

　　2、病理变化

　　心脏显示不同程度的扩大。外观上心肌非常松软。在显微镜下可见心肌纤维之间和血管周围的结缔组织中有单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞的浸润。心肌纤维有不同程度的变性，横纹消失，肌浆凝固和(或)溶解，呈小灶性、斑点状或大片坏死。心肌溶解，胞核和胞浆都可消失，残留细胞膜。心脏病变分布常以左室及室间隔最重，其次为右室，左、右心房最轻。病毒性心肌炎多伴有浆液纤维素性心包炎，渗液量较小。有的并有心内膜炎。在慢性病例，除心肌纤维变性外，可见成纤维细胞增生及瘢痕形成，心内膜弹力纤维增生及心室附壁血栓形成，附壁血栓脱落时可引起脑、肾、肺等梗死。电镜检查可见心肌细胞破碎，肌丝丧失，肌纤蛋白结构破坏，线粒体退行性变和钙化。从死亡病例的心包、心肌或心内膜中可分离出病毒，也可应用PCR方法在心肌、心包或心内膜中找到特异病毒核酸。电镜检查可见病毒颗粒。

　　症状临床

　　特点为病情轻重悬殊，自觉症状较检查所见为轻。多数在出现心脏症状前2，3周内，有上呼吸道感染或消化道感染等病病毒感染史。

　　急性期

　　新发病，临床症状明显而多变，病程多不超过6个月。轻型症状，以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神不振等。检查可见面色苍白、口周可有发绀、心尖部第1心音低钝、可见轻柔吹风样收缩期杂音、有时有期前收缩。中型较少。起病较急，除前述症状外，乏力突出，年长儿常诉心前区疼痛。起病较急者可伴恶心、呕吐。检查见心率过速或过缓，或心律不齐。患儿烦躁、口周可出现发绀、手足凉、出冷汗。心脏可略大，心音钝、心尖部吹风样收缩杂音，可有奔马律和(或)各种心律失常。血压低、脉压差低，肝增大，有的肺有啰音。重型少见，呈暴发性，起病急骤，1，2天内出现心功能不全或突发心源性休克。患儿极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区疼痛或压迫感。有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。小婴儿则拒食、阵阵烦闹、软弱无力、手足凉、呼吸困难。检查见面色灰白、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不到。心音钝，心尖部第1心音几乎听不到，可出现收缩期杂音，常有奔马律、心动过速、过缓或严重心律失常。肺有啰音、肝可迅速增大。有的发生急性左心力衰竭、肺水肿。病情发展迅速，如抢救不及时，有生命危险。

　　迁延期

　　急性期过后，临床症状反复出现，心电图和X线改变迁延不愈，实验室检查有疾病活动的表现。病程多在半年以上。

　　慢性期

　　进行性心脏增大，或反复心力衰竭，病程长达1年以上。慢性期多见于儿童，有的起病隐匿，发现时已呈慢性;有的是急性期休息不够或治疗不及时而多次反复，致成慢性期。常拖延数年而死于感染、心律失常或心力衰竭。

　　1999年9月在昆明召开了国内小儿心肌炎、心脏病学术会议，经与会代表充分讨论于1994年5月在山东威海会议制订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》。现将修订后的诊断标准刊出，供临床医师参考。对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。

　　临床诊断依据

　　1、心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

　　2、心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。

　　3、心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。

　　4、CK-MB升高或心肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。

　　病原学诊断依据

　　1、确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活体组织检查、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。

　　(1)、分离到病毒。

　　(2)、用病毒核酸探针查到病毒核酸。

　　(3)、特异性病毒抗体阳性。

　　2、参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。

　　(1)、自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上。

　　(2)、病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。

　　(3)、用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

　　确诊依据

　　1、具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。

　　2、同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

　　3、凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

　　4、应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

　　分期

　　1、急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显多变，一般病程在半年以内。[1]

　　2、迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。

　　3、慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

　　检查1、一般检查。白细胞轻度增高，中性粒细胞增多，血沉略增快。

　　2、心肌酶。血清谷草转氨酶(GOT)、肌酸磷酸激酶(CPK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及α-羟丁酸脱氢酶(αHBDH)在急性期均可升高，但CPK-MB的升高对心肌损伤的诊断较有意义。

　　(1)、CPK-MB: 正常人血清中CK几乎全是CK-MM，占94%～96%，CK-MB约在5%以下。CPK-MB是心肌特异性胞浆同工酶，正常血清含微量，若血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累，与CK总活性相比，对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。一般认为血清CK-MB≥6%(即MB占CK总活性的6%以上)是心肌损伤的特异性指标。故其水平升高可作为心肌炎的早期诊断依据。

　　(2)、LDH:在体内分布较广泛，特异性较差，而LDH同工酶血清有诊断意义，如LDH1>LDH2或LDH1>40%则对心肌炎的诊断较有意义。由于酶活力增高可有非心脏因素影响，故应结合临床进行综合分析。

　　3、肌钙蛋白。心脏肌钙蛋白T(cTnT)及心脏肌钙蛋白I(cTnI)均为心肌所特有，因而其特异性较CK-MB高。研究认为心肌肌钙蛋白对心肌梗死和心肌炎等心脏病的诊断价值较高。肌钙蛋白(Troponin，Tn)是肌肉组织的调节蛋白，参与肌肉收缩的钙激活调节过程，有3个亚单位：TnT，TnI及TnC。Tn存在于心肌和骨骼肌中，但两者的调控基因不同，用免疫方法易于区分。临床应用为检测血清心肌TnT(cTnT)。血清cTnT增高是心肌损伤的特异标志，≥0.2ng/ml为异常。cTnT 5%分布在心肌细胞胞浆内，95%与心肌细胞结构蛋白结合。心肌损伤早期，胞浆中cTnT首先释放入血液，血清浓度即升高。50%急性心肌梗死患者发病3h内血清cTnT升高，高于CK-MB，而且持续时间较久。小儿心肌炎血清cTnT检测心肌损伤的敏感性和特异性均高于CK-MB及LDH1。心肌轻度损伤时血清cTnT就明显升高而CK-MB活性仍可正常，因此它对检测心肌微小病变的敏感性高于CK-MB，这一点对诊断心肌炎有重要意义。此外cTnT及cTnI与CK-MB相比持续时间更长。存在着一个“长时间诊断窗”。

　　4、病毒学检查。早期可从心包积液、咽拭子、大便分离出特异病毒。并可用聚合酶链反应方法检测病毒RNA。在恢复期血清中，同型病毒中和抗体或血凝遏制抗体较早期第1份血清升高或下降4倍，或特异性IgM阳性。死亡病例，可自其心包、心肌或心内膜中分离出病毒，或特异性荧光抗体检查阳性。电子显微镜检查心肌坏死病变附近可看到病毒颗粒。有少数病儿血清抗心肌抗体阳性。恢复期血清病毒抗体滴度较急性期升高4倍以上。病程中血清抗心肌抗体常增高。

　　5、心电图。急性期多有窦性心动过速。心律失常如期前收缩、异位心动过速等偶有所见，但心肌炎不可单凭期前收缩即下诊断。最为常见的心电图改变为T波平坦或倒置及QRS低电压、T波改变可能因病变的心肌细胞复极异常所致，低电压可能与心肌水肿有关。心内膜下心肌如有广泛损害，可有S-T段压低;重型病例可有心肌梗死样的S-T抬高。心电图上如出现新的Q波，或原有的Q波加深，反映该区有坏死和瘢痕形成。Q-T间期可延长，各种程度的传导阻滞亦不少见。[1]

　　6、胸部X线检查。急性期可见心搏减弱、左心室延伸，心肌张力差时心影呈烧瓶形，或失去正常的弓形。病久者心影可轻至重度增大，呈普大型，左心室为主。心力衰竭时可见肺淤血或水肿。少数有心包积液。

　　7、超声心动图。如有心力衰竭，左心室的舒张末期和收缩末期内径增大，缩短分数和射血分数减低，左心房内径增大。有时可见左心室游离壁运动不协调。轻者左心室不增大，但可能看到游离壁有局部的运动异常。

　　8、核素显像检查。67Ga心肌显像阳性提示心肌炎。111In单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像可检测心肌坏死，有助于心肌炎诊断。

　　护理多数引发病毒性心肌炎的病毒平时潜伏在人体内并不会致病。当遇有发热、疲劳、精神紧张、抵抗力下降时，便侵犯心肌而诱发心肌炎。

　　要注意休息和饮食。出院并不意味着心肌炎痊愈，仍需要一段时间恢复。要为患儿建立一个愉悦舒适的休息环境，按时作息，避免参加剧烈的体育活动，如快速跑、长跑、跳绳、跳远等，可逐渐增加活动量，以不出现心慌、胸闷为宜。饮食应富有营养而易于消化，荤素搭配，多食营养丰富的鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果，如柑橘、苹果、香蕉等。每日饮水量约1000—1500毫升，注意定时排便，以防便秘。

　　要按时服药。在恢复期还要继续服用营养心肌的药物，如维生素C、肌苷、复方丹参、**、维生素E等，可根据医生的指导，选用其中的1—2种。

　　要定期复查。一般心肌炎出院后1月、3月、6月、1年时，应分别到医院复查一次，尤其是有心律失常如早搏、心动过缓的患儿，更要定期做心电图检查[1]，以调整抗心律失常药物的剂量。如患儿有心前区不适、疲乏、发热等症状时，应及时去医院就诊。

　　要避免感冒，增加抵抗力。每天要使居室通风;患儿多晒太阳，避免接触呼吸道感染的病人，不到人多的公共场所去，注意天气变化，及时增减衣物，预防上呼吸道感染。

　　预防平日应加强锻炼，增强体质，对各种病毒感染进行预防注射，并减少受冷、发热等不良因素。在治疗过程中要预防反复感冒。新生儿期的预防须防止孕妇病毒感染，并做好产院婴儿室和母婴室的消毒隔离工作。

　　并发症各种心律失常，以期前收缩多见，心动过缓(房室传导阻滞)心动过速(室性心动过速、房性心动过速)亦可有心房颤动、心房扑动。并发心力衰竭 、心源性休克、多脏器功能衰竭、阿斯综合征等。新生儿心肌炎常并发黄疸，多脏器功能损害，DIC等。