1.心律失常的解剖生理基础 (1)心肌细胞的生理性能:心肌细胞具有两种:一种是工作心肌细胞,具有收缩功能;另一种是心脏传导系统,包括窦房结、结间束、房室交接区、房室束(希氏束)、左右束支及浦顷野纤维(图1)。心脏传导系统有形成心脏激动的功能,即自律性。两种心肌细胞均有接受及传播心脏激动的功能,分别称为应激性及传导性。工作心肌细胞在生理情况下无自律性,但在病理条件下,也可形成激动。心肌的自律性、应激性及传导性的改变,均可导致心律失常。
①自律性:自律性来源于心脏传导系统的起搏细胞,其电生理特性与一般心肌细胞不同,静息电位不稳定,发生自动缓慢除极,一旦达到阈电位,即可发生自发的除极过程而产生激动。
正常情况下,窦房结产生激动的频率最高,控制整个心脏活动,为心脏的起搏点,形成窦性心律。当窦房结起搏功能发生障碍时,则下一级的传导系统,通常是交接区可代替窦房结作为心脏的起搏点,以维持心脏收缩和舒张活动,形成逸搏或逸搏心律。如窦房结以外的起搏点的自律性增高,超过了窦房结而控制部分或整个心脏活动,即形成过早搏动或异位心动过速。近年来心肌电生理的研究,房室交接区自上而下可分为3部分:房结区、结区及结束区。结区无自律性。
②应激性:心肌对一定强度的刺激能引起反应,表现为电活动及机械性收缩。心肌在接受刺激后其应激性发生一系列变化,在一次激动之后,对接踵而来的刺激不产生反应,此期称为不应期。在不应期的初始阶段,不产生任何反应,称一定不应期,其后一段很短的间期内,只有强的刺激才能引起微弱的反应,称相对不应期。心脏不同部位的不应期长短不一,房室结区最长,心室肌次之,心房最短,右束支较左束支长。正常情况下,心室肌的不应期大致相当于心电图中的Q-T 间期,T波顶峰之前为一定不应期,其后为相对不应期。心率愈慢,不应期愈长,心率愈快,不应期愈短。于心室相对不应期开始,大约相当于T波顶峰,其应激性可异常增强,较弱的刺激可导致很强的反应,称为易损期。如室性过早搏动发生在T波顶峰,易引起室性心动过速。在不应期之后的一段很短时间为超常期,此期发生反应所需阈电位较低。
③传导性:心肌可将冲动传导到邻近组织。心脏各部位的传导速度不同,房室交接区最慢为50~200mm/s,浦顷野纤维最快4000mm/s,房室束1000~1500mm/s,心室肌300~400mm/s。心肌的传导性与应激性密切关联,在心肌的一定不应期中传导中断,在相对不应期传导速度明显减慢,这种生理现象称干扰。不应期异常延长,则发生传导阻滞。
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