结核性胸膜炎标准护理计划

　　结核性脑膜炎是一种较常见的严重结核病之一，一般在机体抵抗力减低、过敏性增高的情况下，脑皮质下层干酷性或脑膜的干酪性或脑膜的干酪病灶破溃。大量结核菌进入蛛网膜下腔，进而发生结核性脑病，或为周身性粟粒型结核的部分。多见于儿童、成人，以青年为多，无性别差异。临床表现主要为发热、头痛、呕吐、神志改变和脑膜刺激征，甚至意识丧失、昏迷。常用的治疗原则：抗结核治疗加抗炎，加强营养和生活护理，预防并发症，促进康复。

　　常见护理问题有;①体温过高;②头痛;③营养失调：低于机体需要量;④自理缺陷;⑤语言沟通障碍;⑥有受伤的危险;⑦潜在的皮肤粘膜受损。

　　体温过高

　　【相关因素】

　　活动性结核菌感染。

　　脑膜内结核病灶破溃。

　　【主要表现】

　　发热，早期为38℃左右，中、晚期可出现高热39-40℃。

　　皮肤、颜色、颜面潮红，呼吸和心率增快，伴剧烈头痛。

　　【护理目标】

　　体温保持正常，呼吸、心率在基础范围内。

　　无发热、盗汗、头痛。

　　【护理措施】

　　卧床休息，限制活动量。

　　鼓励多饮水。

　　每4h监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理

　　体温超过38.5℃，予以物理降温，并观察30min后记录降温效果。

　　遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。

　　遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗，并观察药物的疗效和副作用。

　　指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴，并观察和记录。

　　出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。

　　【重点评价】

　　热型及伴随症状。

　　呼吸、心率正常与否。

　　头痛

　　【相关因素】

　　结核菌致脑膜内感染。

　　大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起颅内压升高。

　　腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。

　　【主要表现】

　　头痛，咳嗽。

　　呼吸困难，发热。

　　有脑膜刺激征，表情痛苦，有时意识不清。

　　【护理目标】

　　病人能说出减轻疼痛的方法，增强应对能力。

　　头痛减轻，日常活动增加。

　　避免引起或加重头痛的因素。

　　【护理措施】

　　了解病人对头痛的耐受力水平。

　　向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法。

　　使病人保持身心休息，避免紧张、劳累及情绪激动。

　　保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和刺激。

　　分散病人注意力，如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。

　　当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的任何刺激。

　　各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减轻头痛。

　　遵医嘱使用脱水、利尿剂降颅压，减轻头痛。用脱水、利尿剂时应密切观察其药物疗效和副作用，准确记录24h出入水量，测血压、脉搏、心率，每2-4h1次，遵医嘱抽血测电解质，发现异常及时处理。

　　遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。

　　对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，则嘱病人立即采取去枕平卧位，并多饮水或低渗盐水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。

　　【重点评价】

　　头痛的部位、性质、持续时间。

　　头痛时的伴随症状，诱发加重及缓解因素。

　　监测颅内压的值。

　　营养失调：低于机体需要量

　　【相关因素】

　　疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等。

　　意识障碍致摄入量不足。

　　食欲不振，恶心，呕吐，厌食。

　　【主要表现】

　　头痛，恶心，呕吐，体重减轻，皮肤弹性差。

　　发热，呼吸急促，心率快。

　　无食欲感或进食即呕吐。

　　意识障碍，昏迷，失去自理能力。

　　【护理目标】

　　病人体重不低于基础体重，皮肤弹性正常。

　　血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。

　　【护理措施】

　　了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。

　　嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。

　　给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。

　　饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。

　　病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。

　　意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。

　　准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。

　　每周称体重1次。

　　提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。

　　【重点评价】

　　营养状况及食物摄入量是否充足。

　　血红蛋白及白蛋白水平值的变化。

　　每周称体重。

　　自理缺陷

　　【相关因素】

　　结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压。

　　结核菌感染扩散致蛛网膜下腔出血。

　　意识障碍。

　　【主要表现】

　　发热，头痛剧烈，呼吸困难，心率快。

　　神志改变，意识障碍，四肢无力，脑膜刺激征病理反射。

　　生活自理能力下降或不能自理。

　　【护理目标】

　　病人能进行自理活动。

　　在卧床期间，生活需要得到满足。

　　【护理措施】

　　将病人常用品放在易拿取的地方。

　　加强巡视，每小时1次，随时了解病人的需要，并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处置和生活护理。

　　将传呼器、信号灯放在病人手边，有事随时呼叫。

　　病情允许时，鼓励病人活动，并独立完成其自身的日常料理，如自己动手进食→洗漱→沐浴→卫生→上厕所等，循序渐进，使之充满信心，并保证其安全。

　　在病人活动的范围内，鼓励病人从事部分生活自理和运动，以增加病人的自我价值感。

　　提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果，以增进病人自我照顾的能力和信息。

　　【重点评价】

　　病人日常生活活动的能力。

　　病人精神状况及生命体征的变化。

　　语言沟通障碍

　　【相关因素】

　　神志改变，意识障碍。

　　颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍。

　　【主要表现】

　　失语症或说话不清楚。

　　讲话有鼻音，舌无力。

　　呼吸困难，说话费力。

　　【护理目标】

　　病人能有效地交流，表达自己的需要。

　　能用改变后的交流方式进行交谈。

　　【护理措施】

　　了解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短，确定语言困难程度。

　　运用简单的提问方式，让病人可用是或否，点头及摇头来回答。

　　讲话时态度和蔼，并与病人保持眼神的交流。

　　给病人足够的时间表达清楚，中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。

　　可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。

　　根据病人的不同情况，选用不同的沟通方式，可利用身体语言，读唇语或相应的提示物，给病人清楚、简单的指导。

　　【重点评价】

　　语言交流能力及对讲话理解的程度。

　　书写、识字、画图的能力。

　　有受伤的危险

　　【相关因素】

　　颅内高压，结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍，感觉功能紊乱，大脑功能受损。

　　四肢无力。

　　【主要表现】

　　长期卧床可能致骨隆突皮肤受损、感染。

　　神志改变致擦伤、压伤、刀割伤、烫伤、冻伤及跌伤等。

　　【护理目标】

　　病人不发生身体受伤。

　　能够达到较好的活动水平，并能避免受伤。

　　【护理措施】

　　评估病人存在可能受伤的危险因素，并尽量避免这些危险因素。

　　保持环境安静，周围无障碍物，并将病人安排在离护士办公室较近的房间，便于巡视，及时发现问题。

　　病人外出检查、上厕所派专人陪同，负责其安全。

　　急性期限制病人体力活动，病情平稳后，根据病人体力逐渐增加活动。

　　意识障碍、躁动不安时，使用保护性约束，如加护栏以防止病人坠床，同时又允许其适当活动。

　　使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫，以预防皮肤受损。

　　必要时遵医嘱给予镇静剂。

　　【重点评价】

　　环境中存在的危险因素。

　　病人的病情变化、神志的改变等。

　　潜在的皮肤粘膜受损

　　【相关因素】

　　一定卧床。

　　躯体运动功能受损。

　　部分感觉障碍。

　　【主要表现】

　　一定卧床易导致皮肤、粘膜受损，发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡等。

　　感觉障碍易致误伤等。

　　【护理目标】

　　病人皮肤粘膜完好。

　　【护理措施】

　　了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。

　　进行细致的皮肤护理和口腔护理，保持皮肤、口腔清洁。

　　定时更换体位或翻身按摩，每2h1次，必要时建立翻身卡。

　　饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理，留置胃管病人，每日行口腔护理2次，并做好其相应护理。

　　采取预防措施，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、外伤等。