反复出血的血小板增多症

　　原发性血小板增多症(primarythrobocythemia)是骨髓增生性疾病，其特征为出血倾向及血栓形成，外周血血小板持续明显增多，功能也不正常，骨髓巨核细胞过度增殖。由于本病常有反复出血，故也名为出血性血小板增多症，发病率不高，多见40岁以上者。

　　本病也是多能干细胞的克隆性疾病。其出血机理是由于血小板量虽多，但有功能缺陷，如血小板粘附及聚集功能减退、释放功能异常、血小板第三因子降低、5-羟色胺减少等;部分病人有凝血功能的异常，如纤维蛋白原、凝血酶原、因子V、因子Ⅷ的减少，可能是由于凝血因子消耗过多引起;由于本病大部分发生在老年患者，可能合并血管退行性改变，易形成血栓，造成血管远端梗塞，梗塞区破溃出血。

　　病因

　　因血小板过多，活化的血小板产生血栓素，引起血小板强烈的聚集及释放反应，形成微血管栓塞，进一步发展为血栓。

　　晚期原发性血小板增多症，可有肝脏和其他脏器的髓外造血。

　　临床表现

　　原发性血小板增多症，每年发病率为0.1/10万人口。中数发病年龄60岁(范围2～90岁)，好发于50～70岁。女︰男=1.3︰1。起病缓慢。约有20%的病人，尤其年轻患者，发病时无症状，偶尔因血小板增多及脾大进一步检查而确诊。1/3的病人就诊时表现功能性或者血管舒缩性症状包括血管性头痛、头昏、视觉模糊、手掌及足底灼痛感，末梢麻木。80%病人可表现有原因不明的出血及血栓形成而就诊。出血常为自发性，可反复发作，以胃肠道出血常见，也可有鼻、齿龈出血、血尿、呼吸道出血、皮肤、粘膜瘀斑，但紫癜少见。有时可因手术后出血不止而被发现。偶有脑出血，引起死亡。血栓发生率较出血少。国外报告血栓形成较国内多见。国内统计30%有动脉或静脉血栓形成。静脉以脾、肠系膜及下肢静脉为血栓好发部位。下肢血管栓塞后，可表现肢体麻感、疼痛、甚至坏疽。也有表现红斑性肢痛病，间歇性跛行。肠系膜血管血栓形成可致呕吐、腹痛。肺、肾、肾上腺或脑内如发生栓塞可引起相应临床症状，可成为致死的原因。脾大见于80%以上的病例，一般为轻到中度肿大，少数病人有肝肿大。

　　治疗方法

　　确诊后开始用Spectra血细胞分离机对患者行血小板去除术 1~4次，每周1~2次，每次循环血量2500~4500 ml，血液流速40~50 ml/分钟，术中口服10%葡萄糖酸钙 2~4支以预防抗凝剂引起的低钙反应。

　　在第一次血小板去除术后，患者开始接受羟基脲和干扰素-α的联合治疗，羟基脲初始剂量为1.0 g，口服，2次/天，随血常规的检查结果酌情增减;干扰素-α(因特芬)300万u，皮下注射，隔日1次。

　　当血小板计数降至600×109/L左右时，停用羟基脲，单用干扰素-α继续治疗。另外，患者常规给予潘生丁、肠溶阿司匹林片、复方丹参、低分子右旋糖酐等药物辅助治疗。

　　羟基脲是目前国内常用于治疗PT的化疗药物，可通过抑制核糖核酸还原酶影响DNA的合成，抑制骨髓增生而使血小板计数下降并产生正常血小板，它对80%以上的PT患者有良好的疗效且价格便宜，但该药起效较慢，发挥疗效要1~2周，而且会影响患者的白细胞计数和血红蛋白含量，长时间使用会增加PT转化为急性白血病的概率。

　　干扰素-α是白细胞产生的细胞因子，治疗PT的作用机制是在于它能抑制祖细胞的增生。患者用INF治疗后，外周血中成熟粒细胞、红细胞和血小板计数与骨髓中祖细胞的同步减少。要保持血小板计数在满意的水平必须较长时间应用干扰素。

　　而且，干扰素-α同样存在缺点：发热、肌痛、头痛等不良反应，治疗周期较长，患者的医疗负担较重等。干扰素还抵抗巨核细胞生成的血小板衍生因子(PDGF)而抑制CFU-F生长。

　　采取联合治疗的方法有更佳的疗效，且可以减轻药物的毒副作用。

　　Spectra血细胞分离机可以对患者进行血小板单采术。此法可迅速降低血小板总数，并将自身血浆及其他成分回输，从而预防血小板聚集，改善微循环，预防血栓形成，缓解临床症状，这是其他治疗方法难以达到的。

　　值得注意的是，这只可作为近期对症治疗，不能抑制骨髓巨核系统增生过度活跃。

　　血小板去除术联合羟基脲、干扰素-α治疗PT，可迅速缓解症状，降低并发症的发生，使两种药物的用量都得到了减少，减轻了患者的医疗费用，达到治疗上互相补充、巩固疗效的作用。

【本文由北总三院血液科供稿】