解析胸主动脉瘤不同手术方式的护理配合

　　对11例实施不同手术的胸主动脉瘤患者给予充分的术前准备和科学的术中护理。 结果11例中1例因术后渗血不止死亡，其余手术均取得满意效果。胸主动脉瘤手术复杂，危险性高，术前充分的心理和物质准备是手术成功的基础，术中的医护默契配合是手术成功的重要环节。

　　胸主动脉瘤是一类病情凶险、病死率很高的疾病，其发生率每年每10万人中约有5.9个病例，随着人的寿命延长和诊断技术的发展还有上升的趋势[1]。胸主动脉瘤切除和人工血管移植已成为常规技术，我院2003年3月至2005年6月开展胸主动脉瘤手术11例，除1例因术后持续渗血死亡外，其余均取得满意效果，现将术中护理配合介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料本组11例患者中，男9例、女2例，年龄最大75岁，最小27岁，平均53.0岁。均经彩色多普勒超声心动图和CT确诊。11例中诊断DeBakey I型夹层动脉瘤7例，其中并存主动脉瓣关闭不全2例，DeBakey Ⅱ型夹层动脉瘤1例，主动脉弓动脉瘤1例，升主动脉瘤合并主动脉瓣畸形2例。行动脉瘤切除，人造血管移植术1例，Wheat手术2例，次全弓置换术2例，半弓置换术3例，Bentall手术2例;Bentall手术同期次全弓置换1例。体外循环人工心肺机总转流时间111~420 min，平均193.0 min;阻断升主动脉时间53~154 min，平均82.0 min。

　　1.2 手术方法①动脉瘤切除，人造血管移植术。②Wheat手术。升主动脉瘤切除，主动脉瓣置换，升主动脉置换。③次全弓置换术。切除病变主动脉弓，保留与3支头臂动脉相连部分主动脉壁，人造血管置换全弓，并在人造血管上部与头臂动脉3个开口的相对应处作椭圆形切口，将含3个分支的弓部主动脉壁吻合于人造血管上。④半弓置换术。切除病变的右半弓，将含3个分支的弓部主动脉直接吻合于人造血管上。⑤Bentall手术。切除病变的升主动脉、主动脉瓣，带瓣人造血管替换升主动脉及主动脉瓣并做左、右冠状动脉移植术。

　　1.3 结果11例中1例因术后重复多处渗血不止死亡，其余手术均取得满意效果，门诊随访所有患者均生存良好，仅需要服用降压药，部分患者服用抗凝药。

　　2 护理配合

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理:由于强烈、持久的心理应激反应如焦虑、紧张等，引起神经、内分泌及免疫系统紊乱，使呼吸、心跳过快、血压升高[2]，可导致胸主动脉瘤瘤体破裂，失去手术机会，故术前心理护理显得尤为重要，手术室护士术前到病房访视患者，向患者说明手术室良好的环境，手术医生高超的技术，仪器设备的精良可靠，以往手术成功的经验，消除患者紧张、恐惧心理，以稳定情绪接受手术。

　　2.1.2 器械物品准备：除准备常规的心脏外科器械外，还需准备股动脉插管、股静脉插管、人造血管、涤纶补片、毛毡片、止血纱布、蛋白胶、各种型号血管缝合线、除颤器、起搏导线、起搏器、变温毯、无菌冰屑等。

　　2.1.3 手术体位：手术常采用仰卧位正中切口，若为Ⅲ型夹层动脉瘤患者则取右侧卧位(上半身90°，下半身即骨盆水平45°，以便行左股动脉插管)，行左后外侧切口。

　　2.2 术中配合

　　2.2.1 巡回护士配合：①建立静脉通道。穿刺时避开手术侧的下肢，选择可靠的上肢静脉，用粗套管针穿刺，建立外周静脉通路1~2条，并行颈内静脉穿刺，监测中心静脉压，协助麻醉师操作，如有创动脉监测等。②留置导尿。尿量、尿色可直接反映肾脏灌注和损害情况，为准确记录尿量，尿管连接精密尿袋，放在易于观察的地方，分别记录体外循环前后和体外循环期间尿量。③根据医嘱准备药品。股动脉或主动脉插管前，及时配制肝素，肝素用量为3 mg/kg体重;股动脉或主动脉插管撤离前，及时使用鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素的1.5倍。为避免出血或渗血，术中、术后按需要输入止血药及成分血，如新鲜血浆、血小板及促凝血制品等。④根据手术进程，及时调节室温，使用变温毯进行体表降温或复温。为减少脑组织的耗氧量，提高脑组织对缺氧的耐受性，深低温停循环期间给患者戴冰帽，以降低脑细胞能量代谢，减轻脑水肿，遏制脑细胞的损害[3]。

　　2.2.2 器械护士配合：本组病例中除1例因术前诊断为降主动脉夹层动脉瘤手术采用左后外侧切口外，其余均采用胸骨正中切口。①常规进胸，建立体外循环，用组织剪、心脏镊暴露分离瘤体，用15号手术刀片、组织剪切开瘤体，清除瘤壁机化血块、切除赘生物、损伤的内膜。停搏液装置用“Y”型接头及2根引流管分别连接冠状动脉灌注管(左右管)，再次从冠状动脉灌注冷停跳液。②行人造血管移植术。根据主动脉口径选择型号相当的人造血管，运用“三明治”技术作远端吻合，即将预先备好的宽约0.8 cm的毛毡条2条，分别衬在主动脉内膜和外膜，将主动脉切缘夹在2毛毡条之间，再用30 prolene线连续褥式缝合固定，以加固切缘。然后用20 prolene线连续缝合人造血管和主动脉切缘。远端主动脉吻合结束后，排出主动脉与人造血管内的气体，夹闭人造血管近段，在人造血管侧壁插管连接体外循环动脉端的接管，恢复正常体外循环后，再行近端主动脉的吻合。修剪外膜，将其包裹在人造血管外面。如行Wheat手术，另备瓣膜、换瓣器械及缝线。③行次全弓置换术，则同时行分支血管吻合，另备小阻断钳3把。递小阻断钳或球囊阻断弓上3个动脉分支，递大阻断钳阻断降主动脉，深低温、停循环。用“三明治”技术处理主动脉近端、远端及保留的弓部主动脉壁，先递20 prolene线连续缝合远端人造血管与降主动脉，后递20 prolene线将含3个分支的弓部主动脉壁和人造血管上部吻合，弓部血管吻合后，递阻断钳钳夹人造血管的近心端，开放降主动脉及3个分支血管，再吻合近端。④行带瓣人造血管置换术(Bentall手术)，另备带瓣人造血管(配有微型电烙器)。切开升主动脉，处理夹层动脉瘤，切下病变主动脉瓣，测量瓣环大小，选择相应的带瓣人造血管，先行主动脉瓣替换，主动脉瓣替换使用间断褥式缝合或连续缝合，后在人造血管的冠状动脉相应位置用特制的电烙器烫2个大小合适的小孔，用40 prolene线与冠状动脉口吻合，最后用“三明治”技术做远端吻合。⑤弓部动脉瘤手术，为防止脑和重要脏器发生缺血缺氧性损害，常采用深低温停循环法，为延长停循环的安全时限，用2根14 F气囊导尿管插于左右颈总动脉内，用氧合血做脑的顺行灌注，也可做上腔静脉的逆行灌注，可取得脑保护的良好效果，故应另备气囊导尿管，将灌注管气囊内注水，在灌注同时可控制远端反流血液。⑥器械护士根据手术进展情况，及时提供手术所需用品，手术快结束进行复温时备好温盐水、除颤器，心脏复跳后及时递止血纱布、生物蛋白胶和30或40 prolene线进行吻合口止血。拔管后股动脉用50 prolene线修补。置心包、纵隔引流管，常规关腹股沟切口和胸正中切口。

　　3 讨论

　　胸主动脉瘤手术方法多种，手术难度大，配合工作复杂，要取得手术的成功，不但要做好充分的思想和物质准备，还要有丰富的临床经验和专业理论知识，过硬的服务素质，娴熟的操作技术。夹层分离累及冠状动脉开口致其通而不畅或冠状动脉口内有陈旧血栓，清除后仍欠通畅，应考虑施行冠状动脉与主动脉之间的搭桥术，所以应准备好搭桥器械和用品。如行全弓置换，则另备带分支血管的人造血管，将分支血管和人造血管上的血管分支做端端吻合。鱼精蛋白是一种异性蛋白且有抗原性，体外循环后它所引起的不良反应十分严重，常可危及生命。巡回护士推注时宜缓慢，并密切观察血压和心电图的变化。给药后观察5 min以上再拔除主动脉插管撤机较安全[4]。一旦发生异常变化，立即汇报医生给予相应处理，甚至准备再次行体外循环。为防止脑气栓的发生，在血管吻合结束打结前或深低温停循环手术在开放循环时，手术台取头低位。如术中停止头臂供血时间过长或发生脑气栓可致脑损害，故巡回护士随时注意观察瞳孔的变化。器械护士熟练掌握手术步骤，仔细检查术中所有的器械物品，选择可靠的主动脉阻断钳，优质的缝合针线，用带螺纹的人造血管时，应取其伸展的长度[4]，防止因人造血管过长而成角影响血流。肛温15~20℃时，安全停循环的时间为45~60 min[5]，即使进行脑灌注安全时限也稍有延长。所以，器械传递时应做到正确无误，速度要快，避免因配合不当而延长手术时间。