鱼鳞病诊治指南

　　疾病简介：

　　鱼鳞病(ichthyosis)是一种由角质细胞分化和表皮屏障功能异常的皮肤疾病，在临床上以全身皮肤鳞屑为特点。鱼鳞病根据发病原因分为获得性鱼鳞病及遗传性鱼鳞病，其中以遗传性鱼鳞病较为常见，其遗传模式多样，包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X染色体-连锁遗传方式。

　　疾病分类

　　按发病机制，鱼鳞病可分为遗传性和获得性两大类。遗传性鱼鳞病通常由角质细胞分化和表皮屏障功能相关基因突变引起。获得性鱼鳞病病因复杂多样，任何影响角质层形成和分解过程中关键代谢酶的活性的因素均可能导致获得性鱼鳞病的发生，特别是影响丝聚合蛋白的合成和代谢过程的因素，其中最为常见的为系统性恶性肿瘤，特别是霍奇金病。某些自身免疫性疾病，、HIV感染、营养缺乏、以及一些影响胆固醇代谢的药物也可引发获得性鱼鳞病。

　　通常来讲，遗传性鱼鳞病最为常见，与皮肤屏障组成部分相关的基因突变可导致该病的发生。这些成分包括：角质细胞形成有关的结构蛋白，细胞连接蛋白，细胞连接水解、脂质代谢及DNA修复所需酶类。

　　缩写：ARCI，常染色体隐性先天性鱼鳞病;CEDNIK，脑-不孕-神经病变-鱼鳞病-掌跖角化;FLG，丝聚蛋白; IV，寻常型鱼鳞病; KID，角膜炎-鱼鳞病-耳聋综合征;LK， 兜甲蛋白角化病;MEDNIK，智力障碍-肠下垂-耳聋-神经病变-鱼鳞病-角化病。

　　寻常型鱼鳞病

　　最常见的角化性疾病。患病率为1/250，以半显性遗传方式遗传，致病基因为编码丝聚蛋白的FLG基因。轻型患者多为FLG杂合突变，严重患者多为FLG纯合或者双等位基因突变。该病在杂合体患者中表现出不完全的外显率，在家系内和家系之间表现出不同的表型。

　　发病机理

　　在角质形成细胞终末分化阶段，丝聚合蛋白原(角质透明颗粒的主要蛋白)被分解为能够聚集角蛋白中间丝的丝聚合蛋白多肽，丝聚合蛋白原及角蛋白中间丝等交叉连接到角质细胞包膜，形成表皮屏障。在寻常型鱼鳞病中，由于基因突变导致丝聚合蛋白的减少或缺失，致使角质化过程异常。角质层粘附增加和鳞屑形成被认为是丝聚合蛋白分解代谢产物保水氨基酸缺乏所致。

　　临床表现

　　寻常型鱼鳞病通常在出生几个月后出现皮肤干燥及轻到中度的脱屑。

　　寻常型鱼鳞病

　　也可见到幼童时期才发病的迟发性寻常型鱼鳞病患者，由于腹股沟和屈侧部位潮湿而无皮损。该病多累及小腿伸侧，鳞屑较大，中央固着周边翘起。常见皮纹加深。病情严重时，鳞屑可波及躯干、头皮、前额和面颊部位，可伴有瘙痒。此外，掌跖受累较明显，常导致足跟部皮沟加深或痛性皲裂。临床症状和严重程度取决于季节和气候，在夏季和湿度增加时减轻，在干燥和寒冷环境下加重。尽管寻常型鱼鳞病在儿童期逐渐进展，但通常随着年龄的增长有所改善。

　　寻常型鱼鳞病常伴毛周角化和异位三联征(哮喘、枯草热和异位性皮炎)，20%~50%的鱼鳞病患者伴有异位性皮炎，异位性皮炎可掩盖鱼鳞病身体屈侧无皮损的特点。

　　病理学

　　病理学特征性表现为轻度角化过度。光镜发现约半数患者缺乏颗粒层，电镜检查30%~50%的患者检测不到颗粒层和透明角质颗粒。

　　鉴别诊断

　　干性皮肤和轻度寻常型鱼鳞病之间的界限模糊，鉴别需依据主观经验。对于男性鱼鳞病患者，X-连锁鱼鳞病的鳞屑通常较大，颜色较黑，颈部和其他屈侧部位受累，母亲分娩时有迟产、滞产史，患有隐睾症及X连锁遗传特征，可以与寻常性鱼鳞病鉴别。生物化学、细胞遗传学(荧光原位杂交)或分子生物学检测可以排除类固醇硫酸酯酶缺乏。获得性鱼鳞病发病较晚，伴有营养不良、感染性疾病(如麻风病)、肿瘤(如淋巴瘤)或炎症性疾病(如肉瘤样病等)，容易鉴别。异位性皮炎可以单独发病。

　　X-连锁鱼鳞病

　　全世界男性的发病率为1/2000~1/9500，由女性携带者遗传给下一代，呈X-连锁遗传模式，只有男性发病。

　　发病机理

　　在受累患者中，90%的患者在位于染色体Xp22.31上的类固醇硫酸酯酶(STS)基因完全缺失，导致类固醇硫酸酯酶活性减弱或完全缺失，10%的患者由该基因失活突变引起。类固醇硫酸酯酶和脱氢表雄酮硫酸酯水解异常，继而3-硫酸胆固醇在表皮中聚集。3-硫酸胆固醇升高可以遏制转谷酰胺酶-1，据此可以解释部分临床症状与板层状鱼鳞病重叠的原因。然而目前为止，该病确切的病理机制仍知之甚少。

　　临床表现

　　在受累的90%的男性患者中，X-连锁鱼鳞病在生后第一周出现，

　　X-连锁鱼鳞病

　　伴有轻度红皮病和全身鳞屑或大片透明鳞屑脱落。典型的粘附于皮肤上的大的、多角形、暗褐色鳞屑在婴儿后期出现，并对称分布于四肢、躯干和颈部。有时下肢鳞屑更大，呈浅灰色或白色。身体屈侧可受累或不受累，但颈部几乎常常受累。在幼童时期可见头皮稀薄鳞屑，随着成长而减少。除了耳前区外，掌跖和面部不受累，具有特征性。在夏季趋于好转，但与寻常性鱼鳞病不同，不能随年龄增长而减轻。

　　10%~50%的男性患者和一些女性携带者可出现无症状角膜混浊，其他的视觉异常比较罕见，如绿色色盲。受累的男性患者隐睾症的发生率增加20倍，与发育是睾丸下降不良无关，发展为睾丸癌和性腺功能减退的危险性增高。其他伴随症状如癫痫样发作、反应性心理障碍、幽门肥大、腹壁先天性缺陷和急性淋巴细胞白血病等较为罕见。虽然女性携带者类固醇硫酸酯酶活性减少了85%，但剩余的活性似乎足以防止皮损的出现。

　　病理学

　　组织病理学表现有包括角化过度或角化不全，颗粒层正常或轻度增厚，可见到毛囊角化过度。电子显微镜检查可见角质蛋白颗粒增大，数目增加。在角质层仍存在桥粒，细胞含有大量黑素小体。生物化学和细胞动力学研究显示正常表皮细胞更新和水平衡。

　　鉴别诊断

　　实验室检查类固醇硫酸酯酶缺乏或STS基因缺失可以排除其他类型的鱼鳞病。临床上，寻常型鱼鳞病身体屈侧及颈部不受累，常伴掌跖皮皮纹增多及毛周角化症，可以X-连锁鱼鳞病鉴别。在连续Xp微缺失综合征的男性患者中，X-连锁隐性点状软骨发育不良或伴有嗅觉丧失的低促性腺激素性功能减退综合征(Kallmann综合征)的临床表现与X连锁鱼鳞病相似。伴性腺功能减退的鱼鳞病(鱼鳞病样红皮病侏儒综合征，Rud’s综合征)可能不是一种独立的病，但可能由X染色体短臂末端着丝粒的亚微缺失引起。与上述疾病进行鉴别诊断，核型分析，荧光原位杂交或微点阵分析对检测患者的X/Y染色体易位和X染色体缺失是必要的。

　　板层性鱼鳞病

　　发病遍布全世界，估算其在成活新生儿中患病率是1/200000到1/300000之间，但在某些地区如挪威(1/91000)或近亲结合的群体还总可能更加普遍。该病通常具有遗传异质性，且在大部分家系中呈现常染色体隐性遗传特性，偶尔也会发现常染色体显性遗传。其致病基因已经至少定位于3个不同的位点：包括位于染色体14q12(LI-1)的转谷酰胺酶-1基因(TGM1)、位于2q35(LI-2)的ATP-结合(ABC)转运蛋白基因(ABCA12)以及位于19q13.12的细胞色素P450家族4中亚家族F的多肽(CYP4F22)。

　　发病机理

　　大部分LI患者是由于两个异源性TGM1基因均发生了突变，导致转谷氨酰胺酶-1的缺陷而致[3]。转谷氨酰胺酶-1通过形成NE(谷氨酰基)赖氨酸异构肽来催化钙依赖性的蛋白交联，此酶分布在表皮上部的分化层，它促使大量结构蛋白相互交联而形成非水溶性蛋白包膜，也有利于脂质分子膜的形成，因此TGM1基因的病理性突变严重地破坏了角化和脱落的复杂过程。目前已报道的ABCA12的突变均分布在5个外显子(28-32)，这些外显子编码板层小体的ABC运载体中的第一个核苷酸结合区域，该部位对脂类基质以能量依赖方式进行跨膜运输起到重要作用。CYP4F22基因编码在脂氧合酶通路中发挥作用的细胞色素P450酶，最近发现，该基因突变与伴发掌纹增多的LI表型相关。目前仍有近一半的LI患者的病因尚不清楚。

　　临床表现

　　LI患者在出生时就明显表现出严重症状，而且一直持续终生。

　　板层性鱼鳞病

　　大部分患儿在出生时被一层火棉胶膜包裹，伴隐性红皮病。在患儿出生后数周左右，火棉胶膜逐渐演变为泛发的大片鳞屑。LI典型皮损的特征为大片状、灰色的盘状鳞屑，呈镶嵌或树皮状，不伴或伴有轻微红皮病表现。鳞屑中央附着、边缘游离，从而易形成皮肤表面皲裂。泳衣鱼鳞病是板层状鱼鳞病的一种特殊表型(由TGM1基因发生的一种特殊突变导致)，患者表现为仅躯干和头皮受累，面部皮肤受紧张牵拉常导致睑外翻、唇外翻以及鼻部、耳廓软骨发育不良。严重的睑外翻还会引起睫毛脱落、结膜炎及继发于角膜炎的眼睑闭合不全等。紧张皮肤的牵拉、压迫还可以导致瘢痕性秃发，以头皮外周区域表现最为严重。发干正常但常被增厚的角质层包绕。掌跖角化的轻重程度不一，表现可从掌跖皮肤纹理加重至呈现严重的角质增厚伴裂口、皲裂。由甲板增厚所致的继发性甲营养不良及甲皱襞炎症引的甲纵嵴也并不少见。表皮内汗腺管的收缩可引发严重的热耐受不良，而且鳞屑的聚集还可导致外耳道闭塞，滋生细菌及反复发作性耳部感染。

　　病理学

　　组织病理显示出非特异性改变，呈棘皮病、银屑病或乳头瘤样改变的表皮伴弥漫性角化过度。与CIE相比，其表皮厚度正常或仅轻度增生。在角质层可见胆固醇裂隙加深及不同数量的半透明的脂滴，电镜下可见角质细胞的包膜很薄或缺失，但LI的这些病例改变基本上都与CIE一致。

　　鉴别诊断

　　新生儿期，此症在临床表现上与其他伴发火棉胶膜的先天性鱼鳞病表型有大量重叠，特别是CIE、自愈性火棉胶样儿及Sjögren-Larsson综合征。随着病程发展，LI表现出特征性的大片灰色的盘状鳞屑，睑外翻及无可辨认的红皮病等特点，故易于其他鱼鳞病相鉴别。

　　大疱性先天性鱼鳞病样红皮病

　　估计本病在全世界的患病率为1/300000~1/200000，为完全外显的常染色体显性遗传病，男女患病概率相等。约50%的病例为散发病例，提示为新发突变。

　　发病机理

　　BCIE由分别位于染色体12q13.3和17q21.2上编码角蛋白1(KRT1)和角蛋白(KRT10)的基因杂合变异所致[5]。这些角蛋白在表皮颗粒层和基底层上部表达，该部位就是病理学发病的部位。KRT1突变通常伴有严重的掌跖角化，而KRT10突变，掌跖不受累，因为在掌跖部位KRT10基因无表达[6]。大部分突变为非保守氨基酸置换突变，聚集于α-螺旋杆区边界，可影响角蛋白的排列、寡聚化和角蛋白丝装配，因此削弱细胞骨架，损害了表皮的机械强度和细胞的完整性，引起细胞溶解和水疱。表皮棘层肥厚和角化过度可能由过度增殖、脱屑减少和其他因素引起。皮肤的屏障功能遭到明显破坏，引起经皮水分丢失增加和角质层细菌菌定植，螺旋边界外侧的突变罕见，临床表现较轻。

　　并发症

　　这个问题确实要引起人们高度重视：该病如在没有治愈前结婚，对下一代很有可能会遗传，只有治疗此病才能结婚，平时还要加强锻炼，对生活方面注意可多饮白开水，服用维生素A。针对遗传性鱼鳞病，会大大提高子代的遗传机率，可以结婚，但生育不宜!

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”