浅析化学性眼外伤的临床表现

　　眼外伤是由于机械性、物理性、化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害。眼外伤根据外伤的致伤因素，可分为机械性和非机械性。机械性眼外伤通常包括挫伤、穿通伤、异物伤等;非机械性眼外伤包括热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等。根据外伤的轻重可分为轻、中、重3类：轻伤包括眼睑擦伤及瘀血、结膜下出血、结膜及角膜表面异物、角膜上皮擦伤、眼睑Ⅰ度热烧伤、刺激性毒气伤、电光性眼炎等;中度伤包括眼睑及泪小管撕裂伤、眼睑Ⅱ度热烧伤、球结膜撕裂、角膜浅层异物等;重伤包括眼睑广泛撕裂缺损、眼睑Ⅲ度烧伤、眼球穿通伤、球内异物、眼球钝挫伤伴眼内出血、眼球Ⅱ度以上化学伤、辐射伤、眶骨骨折等。

　　【临床表现】

　　一、化学性眼部损伤的类别

　　1.化学物眼部沉着和染色;由于长时间接触化学物质，可见化学物质沉着在眼睑皮肤、结膜、角膜、晶体、玻璃体、视网膜等。眼表面的组织着色，常因长期直接接触化学物所致。眼内组织化学物沉着，多为化学物被皮肤、呼吸道及胃肠道吸收后沉着于眼部。如银工长期暴露在银质粉尘中，角膜和结膜可发生灰褐色银质沉着症。

　　2.化学物眼部刺激或灼伤：对皮肤不致产生刺激症状的化学物，也可造成角膜及结膜的损伤。往往引起刺激症状，如烟草、酒精、汞、沥青和硫化氢等，可致结膜充血、乳头增生或结膜炎，亦可致角膜上皮损伤。

　　3.化学物致眼部过敏反应：此种反应，多表面为眼睑皮肤炎症和结膜充血水肿，每有刺样皮肤异物感。

　　4.化学物中毒所致的眼部病变：有毒的化学物质被机体吸收而致眼部组织发生病变。可有眼肌麻痹、晶状体混浊及化学物沉着，葡萄膜及视网膜病变，视神经病变。除眼部症状外，同时可有全身其他部位中毒症状。

　　二、决定眼部化学伤程度的因素

　　化学物质作用于眼部组织造成损伤的轻重首先决定于化学物的毒性、物理化学性能、接触时间、接触面积、化学物的量及浓度、伤后是否接受及时合理急救等因素。

　　1.致伤物的物理化学性能

　　化学物对组织的损伤主要是破坏机体的蛋白质的物理和化学状态，产生变性凝固坏死。致伤性化学物与组织接触后，因激起的化学反应不同其结果亦不相同，一般来说，气体对组织的损伤比液体轻，液体比固体轻。因为气体易被空气淡化，而液体易被泪液稀释及冲洗。化学物的浓度与对组织的损伤的程度成正比，渗透力大和溶解度大者，其组织损害亦较重。

　　2.致伤化学物与眼组织接触的时间和面积

　　化学物与眼组织接触久者组织损伤重。化学物与眼组织接触面积大者，损伤亦轻重。

　　三、化学烧伤的分期和分度

　　为了方面观察病情变化和治疗，对碱烧伤进行了分期和分度。

　　1.分期：按照Hughes方法分为3期：

　　急性期：伤后数分钟至24小时。

　　修复期：伤后1天至2周左右。

　　并发症期：伤后2～3周。

　　2.分度：按国内眼外伤职业眼病学组的分度标准，结合皮肤烧伤的分类方法将眼烧伤分为4度。

　　面积计算：

　　+：各组织烧伤总面积≤?

　　++：1/4≥伤面积≤?

　　+++：?<烧伤面积≤?

　　++++：全部烧伤

　　注：结膜面积计算以球结膜为主。

　　四、化学烧伤的临床表现

　　由于酸碱广泛用于工业及日常生活中，所以酸碱造成眼部烧伤颇为常见。

　　1.酸烧伤：酸性物质对眼的损伤称为酸烧伤(acidburns)。酸性物质分有机酸与无机酸两大类，溶于水、不溶于脂肪。酸性物质易为角膜上皮所阻止，因角膜结膜上皮是嗜脂肪性组织，但高浓度酸与组织接触后，使组织蛋白凝固坏死，形成痂膜，可阻止剩余的酸继续向深层渗透，无机酸分子小，结构简单，活动性强，容易渗入组织。因此无机酸所致的组织损伤较有机酸为重。

　　酸烧伤的创面较浅，边界清楚，坏死组织较易脱落和修复。浓硫酸吸水性强，可使有机物变成炭呈黑色，硝酸创面初为黄色，后转变为黄褐色;盐酸腐蚀性较差，亦呈黄褐色。有机酸中以三氯醋酸的腐蚀性最强，可使组织呈白色坏死。

　　2.碱烧伤：在眼部化学伤中，碱烧伤(alkalineburns)发展快，病程长，并发症多，预后不良。

　　常见的碱性物有氢氧化钾、氢氧化钠、氢氧化钙、氢氧化铵(氨水)和硅酸钠(泡花碱)等。

　　⑴碱对眼组织损伤机制：碱能与细胞结核中的脂类发生皂化反应，同时又与组织蛋白形成可溶于水的碱性蛋白，形成的化合物具有双相溶解性;既能水溶又能脂溶，因之破坏了角膜上皮屏障，并很快穿透眼球的各层组织。碱进入细胞后，pH值迅速升高，使碱性物质与细胞成分形成的化合物更易溶解。而且在碱性环境中有利于细胞膜脂类的乳化，进而导致细胞膜的破坏。

　　碱性细胞蛋白有很强的作用，能毁坏细胞的酶和结构蛋白，轻的碱烧伤影响酶蛋白，使细胞的生命过程受到遏制;重的碱烧伤可直接破坏细胞结核蛋白，迅速导致组织广泛凝固坏死。碱性化合物常发生角膜缘血管网的血栓形成和坏死，严重地影响角膜营养降低角膜的抵抗力，而易继发感染，使之发生溃疡或穿孔。

　　⑵碱烧伤的生化改变：正常人角膜上皮无胶原酶，但碱烧伤的角膜上皮和其它原因所致的角膜溃疡组织中含有大量胶原酶，能消化分解胶原。碱烧伤后的第2周至2月是角膜胶原酶释放的高峰期，易形成溃疡穿孔，皮质类固醇能增强胶原酶的溶解作用，故此期应禁用此类药物滴眼。

　　碱烧伤后房水中的前列腺素含量显著增高使局部血管扩张，毛细血管网充血，血流量增加，眼压升高。其症状颇似急性闭角型青光眼。

　　碱烧伤后可使眼组织内抗坏血酸、核黄素及葡萄糖含量减低，影响组织的正常代谢。

　　⑶临床及病理过程：碱烧伤常是一个复杂而漫长的病理过程，参考Hughes的分期方法和国内有关材料分为3期。

　　Ⅰ急性期：烧伤后数秒钟至24小时。一般在伤后几分钟内碱性物质即可穿透角膜进入前房。表现为角膜、结膜上皮坏死、脱落和结膜水肿缺血、角膜基质层水肿混浊，角膜缘及附近血管广泛血栓形成、出血。甚至可有急性虹膜炎，以至前房出现大量絮状渗出。重度碱烧伤者角膜呈瓷白色，无法窥及眼内组织情况，由于虹膜及睫状体缺血坏死，房水分泌减少，眼压明显降低。

　　Ⅱ修复期：大体在伤后5～7天至2周末角膜上皮开始再生，新生血管渐侵入角膜，虹膜炎趋向静止。

　　Ⅲ并发症期：在烧伤后2～3周进入并发症期，常有反复持久的无菌性角膜溃疡，每导致角膜穿孔。睑球结膜的坏死组织脱落后产生瘢痕愈合，形成皱缩，穹窿缩短或消失，睑球粘连或形成角膜白斑、肉样血管翳，甚至发生眼瞪闭锁，发展成眼球干燥、葡萄膜炎、白内障、青光眼或眼球萎缩等。

　　⑷预后：眼部碱烧伤的预后取决于烧伤的程度和处理是否及时而得当。Roper―Hall根据角膜缘和结膜损伤程度将碱烧伤分为4度;1、2度属轻型，预后较佳;3、4度较重，预后较差。为临床使用方便，将其简化为轻、中、重度。

　　Ⅰ轻度：角膜上皮损伤、糜烂、角膜轻度浑浊，但虹膜纹理清晰可见，角膜缘无缺血或缺血范围小于1/3.若进一步发展，可见角膜上皮剥脱，基质轻度水肿。此期给予合理治疗，可避免角膜溃疡的发生，可在1～2月内，上完全修复，浑浊吸收，角膜厚度及透明度恢复正常或仅留少许薄翳及少量新生血管，视功能基本正常或完全恢复正常。

　　Ⅱ中度：角膜上皮大部或全部剥脱，角膜明显混浊水肿，隐约可见虹膜及瞳孔、结膜和角膜缘故部分缺血坏死，范围1/3～?。此型角膜缘损伤较重，角膜病变广泛且深，修复过程缓慢。如处理不当，常导致角膜溃疡、前房渗出物、反复溃疡致角膜变薄甚至穿孔，治愈后遗留角膜混浊及血管翳，甚至形成睑球粘连，视功能明显受损。此型一般需4～6个月可达临床治愈。

　　Ⅲ重度：角膜完全混浊呈乳白或瓷白色，眼肭结构不能窥见。角膜缘及结膜广泛缺血坏死，造成角膜各层营养障碍，加上胶原酶作用导致反复持久的无菌性角膜溃疡。常发生角膜穿孔、白内障、青光眼或眼球萎缩等并发症。从受伤到角膜溃疡完全修复往往需半年以上。最终角膜为一层很厚的纤维血管膜所覆盖，视力仅为眼前手动或光感。