代谢性酸中毒检查与诊断鉴别方法

　　根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。作血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重。失代偿时，血液pH值和〔HCO3-〕明显下降，PCO3正常。部分代偿时，血液pH值、〔HCO3-〕和PCO2均有一定程度的降低。如无条件进行此项测定，可作二氧化碳结合力的测定，也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度。血清Na+、K+、CI-等的测定，也有助于判定病情。

　　一、代谢性酸中毒检查诊断

　　1.血气分析检测，氧分压，氧饱和度检测。

　　2.血电解质钠，钾，钙，镁，磷检测。

　　3.尿常规检查可出现酮体。

　　4.肝，肾功能检测。

　　5.根据病因，临床症状选做B超，X线检查等。

　　二、代谢性酸中毒诊断鉴别

　　代谢性酸中毒必须依据病史及实验室检查而进行全面诊断，一般按下列步骤进行：

　　1.确定代谢性酸中毒的存在

　　同时进行动脉血气和血生化指标的测定，若pH值降低，[HCO3-]过低，[H ]过高或血AG特别高表示有代谢性酸中毒的存在，可以根据Henderson-Hasselbalch公式(H =24×PaCO2/HCO3)来评价测定的实验室数据是否可靠，由于测得的pH值与计算所得的H 之间有直接的关系，当pH值为正常值即7.4时，H 为40nmol/L，若变化超出上述范围，提示数据存在实验室误差或上述指标并非同时测定。进行全面的病史采集和体格检查有助于提示潜在的酸碱平衡紊乱，如呕吐，严重腹泻，肾功能衰竭，缺氧，休克等均提示可能存在代谢性酸中毒。

　　2.判断呼吸代偿系统是否反应恰当

　　一般情况下代谢性酸中毒所致的PaCO2代偿范围，可用简单的公式进行估计，最常用的为：①PaCO2=1.5[HCO3-] 8;②△PaCO2=1.2△[HCO3-]，如超出该范围，表示有混合性酸碱平衡紊乱障碍存在。

　　3.计算阴离子间隙(AG) 在代谢性酸中毒中计算AG有助于判断代谢性酸中毒的类型。

　　(1)若AG升高提示乳酸酸中毒，酮症酸中毒，药物或毒物中毒或肾功能不全等，在高AG型代谢性酸中毒中，计算△AG有助于判断有无其他类型酸碱失衡的存在，△AG为升高的AG与降低的HCO3-的比值，△AG=(AG-10)/(24-HCO3-)(正常值为1～1.6)，△AG<1表示HCO3-的降低超过了AG的升高，提示非阴离子间隙代谢性酸中毒的存在，△AG>1.6提示同时存在代谢性碱中毒。

　　若怀疑药物或毒物引起的代谢性酸中毒，渗透压间隙的测定有助于诊断，低分子量的在血清中易形成高浓度的物质(如甲醇，乙醇，异丙醇等)易使血清渗透压升高，均能导致AG升高的代谢性酸中毒伴渗透压间隙的升高，如果血渗透压间隙也正常，则最可能是因肝病造成血中L型乳酸积聚，或者因胃肠道问题导致D型乳酸积聚。

　　(2)若AG不增高，首先需除外低白蛋白血症所造成AG不增高，如果无低蛋白血症存在，酸中毒主要可能由HCO3-丢失以及过度产生一些酸，但它们所伴的阴离子在正常血中不存在;或者这些阴离子并不和H或NH4 一起排泄，尿AG定义为尿中未测定的阴离子与未测定的阳离子之差(尿AG=Na K -Cl-)，用于检测尿中Cl-一起排出的NH4 量。

　　温馨提示：代谢性酸中毒的病因鉴别诊断中值得特别提出的是肾小管性酸中毒，主要是进行I型和II型肾小管酸中毒的鉴别诊断。