过敏性支气管炎和过敏性鼻支气管炎的临床表现

　　过敏性鼻-支气管炎的症状主要包括上呼吸道过敏症状和过敏性支气管炎的症状。临床特点具有一定的特异性，如果认识到这个疾病，诊断通常并不困难。主要有以下临床特点：

　　一、 病史：

　　儿童发病率较高。70%以上的儿童慢性咳嗽与过敏性鼻-支气管炎有关，同时往往合并腺样体肥大。在成人，过敏性鼻-支气管炎的发病年龄往往低于过敏性哮喘，约有13%患者年龄大于50岁，中年以女性较多见。患者本身可有较明确的过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎或湿疹等。大部分患者有家族过敏史。

　　一、 临床表现

　　临床症状的严重程度除与患者接触变应原的时间、种类和数量有密切关系外，还与机体的特应性素质严重程度以及当时机体的致敏程度有关。特应性素质较强者，接触少量和短时间接触过敏原也可诱发较严重的鼻和支气管症状;特应性素质较轻者，同样条件下可能仅出现轻微的鼻部症状。在临床工作中发现许多患者在接触少量变应原时仅表现过敏性鼻炎的症状，接触大量过敏原时过敏性鼻炎的症状仅仅是下呼吸道过敏的前兆，随之可以出现刺激性咳嗽、胸闷甚至喘息等下呼吸道过敏症状。

　　(一) 上呼吸道过敏的症状：

　　由于过敏性鼻-支气管炎的上呼吸道过敏症状与“感冒”相似而常常误诊，所以应熟悉其症状。主要包括过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、腺样体肥大和过敏性咽炎等症状。

　　1. 过敏性鼻炎的症状：过敏性鼻炎的主要症状是鼻痒、打喷嚏、流清涕和鼻塞，

　　(1) 鼻痒、打喷嚏、流清涕：鼻痒往往是首发症状，多在接触变应原后数分钟至10余分钟开始，常伴有眼痒、耳痒、咽喉及上腭部发痒等。在儿童，由于表达能力较差，主要表现为揉鼻、搓眼等症状，极易被患儿家长误认为是不良习惯而加以呵斥。鼻痒后随之会出现喷嚏频发，一次连续数个、十余个甚至数十个，喷嚏后可出现流清水样或浆液样鼻涕，部分患者可有粘液样鼻涕。

　　(2) 鼻塞：鼻塞是过敏性鼻-支气管炎的最主要症状之一，53%的患者可出现鼻塞症状。暂时的鼻塞往往是由于鼻粘膜充血、水肿而引起的，而持续性鼻塞则往往是下鼻甲肥大或鼻息肉导致的。在某些反复接触变应原的患者可出现持续性鼻塞，而喷嚏和流清涕症状则相对较少，甚至以鼻塞为唯一症状。患者表现为交替性鼻塞或双侧鼻塞，往往在夜间表现的更为明显。

　　(3) 鼻后滴漏：部分患者由于鼻后孔较低，鼻涕流向鼻咽部而出现强制性的鼻-口倒吸样咳痰，所以可以出现流涕少而咳痰多的现象，称为鼻后滴漏综合症，是引起反复咳嗽的主要因素之一。

　　(4) 非典型症状：由于鼻塞常常可以诱发嗅觉障碍和头痛不适等症状，由于鼻塞常常出现擤鼻涕、有意识的鼻吹气等症状，由于夜间鼻塞较重可出现鼾声或口式呼吸。在儿童，鼻塞引起的呼吸障碍和影响睡眠常常引起家长的警觉，往往成为患儿家长主诉的主要症状。反复打喷嚏、流清涕的患者为避免尴尬而影响社会交往甚至产生孤僻感。

　　2. 过敏性结膜炎的症状：眼痒、流泪和结膜充血是过敏性结膜炎患者的主要症状，患者通常表述内眦奇痒难忍。部分患者伴有眼睑水肿和黏液性分泌物增多。

　　3. 过敏性咽炎的症状：主要症状是咽痒不适，有异物感，部分表现为咽干，易导致恶心，呕吐。

　　4. 腺样体肥大的症状：主要发生在8岁以下儿童，患儿常表现为打鼾、张口呼吸，趴睡、睡觉辗转不安、汗多、磨牙和进食慢等。腺样体肥大及粘性分泌物可堵塞后鼻孔，分泌物在鼻腔内不易流出，会并发鼻窦炎和中耳炎。由于长期鼻塞和张口呼吸，可引起面部发育异常——腺样体面容。如上颌骨外凸，上切牙前突，咬合不良，上唇上翘样增厚，下唇外翻样增厚，表情愚钝。由于睡眠时的鼻塞而长期缺氧，患儿往往表现白天精神萎靡不振、疲劳瞌睡、注意力不集中和学习成绩下降等。部分儿童还可伴有不同程度的扁桃体肥大。

　　(二)下呼吸道过敏的症状：咳嗽是过敏性鼻-支气管炎的主要症状，多表现为顽固性干咳，也可有白色泡沫样痰，咳嗽常常跟随在上呼吸道过敏症状后，常常在吸入变应原、刺激性气味、冷空气、运动后发生，部分患者可没有任何诱因。咳嗽常常有时间规律性，多在早晚或夜间加重。有的患者发作有一定的季节性，以秋冬季节为多。咳嗽具有以下特点：

　　1. 超过两个月的无原因慢性咳嗽，咳嗽多呈阵发性刺激性干咳，或有少量白色泡沫样痰;孩子咳嗽严重时会出现恶心或呕吐。

　　2. 在吸入冷空气、烟雾或油漆、敌敌畏、等化学气味或接触床尘、尘螨等过敏原可加重;在剧烈运动后或大笑后会加重;

　　3. 伴有上呼吸道过敏症状，常伴有鼻后滴流感，发作时常与环境或时间有关联，如具有早晚加重或夜间加重，在家中加重，室外缓解等特点;

　　4. 不伴发热，可伴有咽喉痒。

　　5. 咳嗽缓解后如常人，听诊、拍片或CT检查均无明显异常。

　　6. 应用多种抗生素无效，但应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解。

　　三、体征

　　在初步考虑过敏性鼻-支气管炎的诊断时，医生应同时对上、下呼吸道进行常规的检查和评价。普通鼻镜或鼻内窥镜检查对过敏性鼻炎的诊断和支气管炎的定性均相当重要。急性发作期的鼻粘膜苍白、水肿，以下鼻甲为著，触之敏感而柔软，部分患者的鼻粘膜可表现为充血，粘膜呈灰蓝色或紫红色，喷入1%麻黄素可使肿胀的鼻甲水肿减轻。鼻腔中可见有水样或者较稀薄的鼻涕。反复发作、病情较长的患者可以出现下鼻甲肥大。在发作间歇期，约50%的患者鼻粘膜可恢复正常。过敏性鼻炎的体征通常可以根据鼻粘膜的肿胀程度分为三级①轻度：表现为下鼻甲仅有轻度肿胀，中鼻甲和鼻中隔清晰可见;②中度：肿胀的下鼻甲接近鼻中隔或鼻底，观察中鼻甲和鼻中隔较为困难;③重度：肿胀的下鼻甲与鼻中隔、鼻底紧靠，不能观察到中鼻甲和鼻中隔，如患者有鼻息肉形成，不论鼻粘膜的肿胀程度均可判为重度。鼻分泌物的涂片检查可见嗜酸粒细胞增多，鼻分泌物和外周血中的总IgE 和特异性IgE抗体滴度也可升高，变应原鼻粘膜激发试验和变应原皮肤试验可以呈现阳性反应。

　　儿童的鼻内窥镜检查可以发现腺样体肥大的体征。

　　对于支气管炎患者来讲，如果发现有过敏性鼻炎的症状，首先我们应该考虑患者是过敏性鼻-支气管炎，过敏性鼻炎的体征可以帮助我们确定过敏性鼻-支气管炎的诊断。

　　双肺听诊可无异常，部分患者可有呼吸音粗，少数患者可以有支气管痉挛，但多发生在末梢的细小支气管或短暂性痉挛，因此体检时听不到或很少听到哮鸣音。

　　四、 实验室检查

　　1.鼻分泌物嗜酸细胞增高，ECP水平增加。

　　2.诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断过敏性鼻-支气管炎的重要指标，因此亦称为嗜酸细胞性支气管炎。通常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。

　　3.气道反应性增高，多为轻-中度增高。试验过程可诱发类似发病时的刺激性咳嗽。

　　4.肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间。

　　5.过敏原检测可以阳性反应。

　　6.血清总IgE水平增高。

　　7. 外周血嗜酸细胞计数增高，血清ECP水平增高。

　　8.部分患者支气管扩张试验可呈阳性，当出现阳性反应时，提示气道存在一定的痉挛和梗阻状态，就应该考虑是过敏性鼻-支气管炎发展为过敏性鼻炎哮喘综合症了。

　　五、影像学检查：

　　X线或CT检查通常无明显异常。但对于伴发腺样体肥大的儿童，可见鼻咽部软组织增厚的影像。