原发性胆汁性肝硬化诊断与治疗

　　原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病,病理表现为进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎,最终发展至肝硬化的自身免疫性疾病,发病原因和确切发病机制尚不完全清楚,多累及中、老年女性,男女之比为1∶9～10。以下证据提示可能与自身免疫有关：

　　一、PBC有家族聚集性,母女、姐妹可相继发病;

　　二、常合并其他自身免疫性疾病,如干燥综合征、破皮病等;

　　三、90%以上病人血循坏中存在抗线粒体,约60%存在抗平滑肌抗体,多数患者血清IgM升高;

　　临床表现：

　　一、皮肤瘙痒是比较特异性症状,可見于60%～70的患者,不少患者长期在皮肤科就诊,皮肤瘙痒可出现病程的任何阶段,多呈间歇性,夜间较重。随病情进展可以逐渐消失。

　　二、约有70%的患者出现口干、眼干,可能同时合并有原发性干燥综合征有关。也可能与PBC病人的自身反应性细胞毒T淋巴细胞相关抗原细胞攻击泪腺和唾液腺上皮造成腺体破坏关有。

　　三、50%的病人有肝脏肿大,30%有脾大,30%的病例有黄疸。皮肤可出现色素沉着和黄色瘤等。

　　四、骨质疏松发生率为20%,比年龄、性别相匹配的人群高32倍。与成骨细胞活性减弱、破骨细胞治性增强,维生素D吸收障碍有关。

　　五、可并发干燥综合征、雷诺现象、关节炎,甲状腺功能障碍,胆囊结石发生率可高达30%～50%。

　　实验室检查：大多数患者的丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨基转移酶轻度到中度升高,一般不超过正常值5倍,反映胆汁淤积的指标硷性磷酸酶和谷氨酰转移酶(r-GT)明显升高是本病的生化特点。早期血清胆红素可正常,高胆红素血症反映肝硬化的形成。

　　免疫学检查：抗线粒体阳性是本病最突出的免疫学指标,抗线粒体阳性的敏感性与特异性均为80%～90%,抗线粒体滴度≥1∶40，即为有意义的阳性。血清免疫球蛋白升高,抗平滑肌抗体、抗核抗体及类风湿因子在PBC中阳性率可高达20%～70%。

　　病程和预后：PBC是一种进展缓慢的疾病,可将分四个阶段。

　　第一阶段：无临床症状,肝功能检查正常,但抗线粒体阳性。80%左右病人将在5年内出现肝生化异常。

　　第二阶段：无临床症状,有肝脏生化异常(ALP、r-GT升高),5年内有80%的病人可出现PBC临床症状,此期可持续6年。

　　第三阶段：已出现临床症状,如乏力、皮肤瘙痒等。此期可持续10年。

　　笫四阶段：出现肝功能失代偿征象,如血清胆红素升高,白蛋白降低或伴有门静脉高压。

　　PBC患者的病程可长达 10～15年或更长,所有预测存活指标中血清总胆红素水平价值最大。如胆红素水平在34μmoI∕L以下,平均存活期为7(8～13)年;34μmoI∕L以上者,平均存活期为4(2～7)年;在102μmoI∕L以上,平均存活期为2年;在170μnoI∕L以上者,平均存活期为 1.4年。

　　诊断：

　　美国肝病学会2000年发表的PBC诊断程序为：

　　一、对血清硷性磷酸酶升高,无其他解释(B超检查胆道系统正常)者,应测定AMA;

　　二、如果胆汁淤积的生化改变(硷性磷酸酶、r-GT升高)且无其他解释,同时AMA≥1∶40,则诊断为PBC有把握;

　　三、如果血清AMA≥1∶40,但血清硷性磷酸酶正常,则应每年复查;

　　四、如果血清硷性磷酸酶升高无其他解释(B超检查胆道系统正常),血清AMA阴性,则应做抗核抗体、抗平滑肌抗体及免疫球蛋白,同时应做肝活组织检查。

　　PBC诊断过程中,慢性乙肝或丙肝与PBC有无因果关系引起了关注,目前尚无结论。

　　治疗：

　　许多研究证实熊去氧胆酸治疗可改善PBC患者的生化指标,但是否可以延缓组织学进展,降低病死率及肝移植率尚有争议,多数荟萃分析表明UDCA对病死率无改善。然而最近一项研究发现,192例PBC患者接受熊去氧胆酸(15mg∕kg∕d)治疗1.5～14年,结果PBC总体生存率低于健康对照人群,但是其中对熊去氧胆酸治疗有应答(指治疗1年后硷性磷酸酶下降大于基线的40%或降至正常)的患者生存率与健康对照人群相似。另一项研究同样证实,对熊去氧胆酸治疗有应答的PBC患者的生存率与健康对照组相似。

　　PBC患者应用小剂量免疫抑制剂抑制免疫损伤及中药调节免疫,清除免疫复合物均有一定治疗