自身免疫性肝病的治疗方法

　　自身免疫性肝病是一组免疫介导的肝脏损伤，根据临床表现、生物化学、影像学和组织病理学特点，可简单地分为以肝炎为主型的自身免疫性肝炎(AIH)和以胆系损害及胆汁淤积为主型的原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)。这三种疾病均可表现为严重的肝脏病变，并可进展至肝硬化。由于其病因和发病机制尚未完全阐明，目前亦无治愈性药物，这些疾病仍是导致肝功能衰竭的重要病因，各占肝移植术病例的4%～5%。

　　由于在建立动物模型方面仅取得部分成功，因此进展相当缓慢。尽管最近在器官移植领域已开发出了很多免疫遏制剂，但是早在上世纪60年代末和70年代初，就已确定的AIH的治疗方案，仍沿用至今。

　　强的松单独或与硫唑嘌呤联合治疗是AIH的主要治疗方法，可显著延长患者的生存期。然而，糖皮质激素在PBC或PSC的治疗中没有明显的治疗效果。而且，糖皮质激素治疗胆汁淤积性肝病时会加重患者的骨质疏松程度。在口服熊去氧胆酸(UDCA)的基础上加用布地耐得(肝脏首过效应较高，从而不良反应较小)治疗PBC时疗效仅略有提高。硫唑嘌呤和环孢素A治疗PBC也未能显示显著的益处。UDCA可改善PBC患者的部分生物化学参数。然而，UDCA对PBC患者生存期的影响尚有争议。虽然有荟萃3项研究包括500例患者的分析显示UDCA延长PBC患者的生存期，但另一项荟萃7项包括1000例以上PBC患者的研究未能显示UDCA对生存期有明显益处。基于目前UDCA的临床研究结果，而且没有明显不良反应，大多数临床医师仍将UDCA作为PBC的优选治疗。尚不清楚UDCA治疗PSC的疗效。但大剂量UDCA或许可改善PSC患者胆汁淤积性生物化学参数。尽管随访6年以上，未见到生存率的显著改善，目前UDCA尚不能确定地推荐为PSC的有效治疗药物。方法学、随访期、入选标准和治疗终点方面的差异造成了不同的结果。显然需进一步开展大规模前瞻性研究来解决这一争议。

　　总之，目前自身免疫性肝病的治疗决策是相对简单的：对于肝炎性成分显著者予以免疫遏制治疗，而对于胆汁淤积为主者给予UDCA治疗。考虑免疫遏制和UDCA的联合治疗具有一定病理生理学基础。界面性肝炎也可以是PBC患者的主要病理学特征，在这种患者中使用布地耐德可能会取得满意疗效。相似的，在PBC中，UDCA不仅对胆汁淤积指标有改善作用，血清转氨酶水平也显著降低。UDCA潜在的免疫调节和细胞保护作用可能也给AIH患者带来好处。在一项病例数较少的研究中，UDCA可改善AIH患者的生物化学和临床指标，但未被证实在激素耐受病例中作为联合治疗有明显益处。我们认为，无论是免疫遏制治疗还是UDCA治疗，均在疾病早期阶段疗效较明显，至肝硬化阶段，不仅疗效不明显，糖皮质激素的不良反应也明显加重。因此，自身免疫性肝病的早期诊断和治疗是我们面临的重要课题。