专家介绍西医治理自身免疫性肝病

　　单用强的松或低剂量联合运用强的松与硫唑嘌呤是所有自身免疫性肝炎(AIH)的主要治疗方法，联合疗法更优。肝移植对终末期病人是有效的手段。由于新的免疫调节剂的出现，可能有更有效的治疗机会，点特异性疗法是未来发展方向。

　　一、药物作用机制

　　皮质激素具有亲脂性，能弥散达胞质中与糖皮质激素受体相结合，再至细胞核与糖皮质激素反应基因作用，制约IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL -8、IL-12、γ-干扰素和TNF-α等细胞因子表达。另外，它可遏制核因子-κB(NF-κB)活性、缩短细胞因子mRNA的半衰期和阻碍细胞因子对靶细胞的作用。

自身免疫性肝病

　　强的松在肝内转化为强的松龙，未结合强的松龙是发挥治疗作用和引起副反应的活性代谢产物。影响强的松转化(晚期肝病)、降低白蛋白携带强的松龙的能力(低白蛋白血症)和/或胆红素竞争性替代结合的强的松龙(高胆红素血症)将增加血清非结合强的松龙的水平。肝硬化病人转化强的松的能力明显降低，但这种效应还没有影响到治疗的结果。所以，强的松可优先于更为昂贵的强的松龙用于各期的AIH。

　　硫唑嘌呤是嘌呤拮抗剂，在血液中转化为6-硫基嘌呤(6-MP)，再经酶作用转化为活性代谢产物6-巯基鸟嘌呤，可干扰细胞循环，影响淋巴细胞迅速分化增殖。硫代嘌呤甲基转移酶介导另外的6-MP清除途径，其活性的差异可影响治疗作用和药物毒性，对有血细胞减少症的患者运用前应了解巯基嘌呤甲基转移酶的转化能力。硫唑嘌呤的作用缓慢，充分疗效可能在治疗后3个月或更长。

　　二、治疗指征

　　疲劳、肌痛或关节痛，黄疸和严重的肝脏炎症(如AST>2倍正常值)是治疗的一定指征。长期血清AST值高于正常10倍以上或血清AST值在5倍正常值以上伴γ球蛋白水平在正常值2倍以上，提示病人6月内死亡率可高达40%。组织学上出现桥状坏死或多腺泡塌陷，往往是肝硬化的前兆(82%)，5年病死率达45%。现症活动性肝硬化5年病死率为54%，伴静脉曲张者20%死于出血。有以上表现的病人应当治疗。

　　皮质激素主要通过减轻炎症反应来改善症状和保护肝脏功能，对基本没有肝内炎症者的治疗效益极为有限，反而可能诱发副反应，降低治疗的效益风险比，一般无需治疗。

　　长期低白蛋白血症(白蛋白<30g/L5个月以上)或高胆红素血症(>22.8umol/L达5个月以上)很易发生药物相关性并发症，血清白蛋白水平每减少10g/L则血清非结合强的松龙水平增加50ng/ml。

　　三、特殊情况

　　儿童、老年人、绝经期后妇女、肝硬化、孕妇或准备怀孕者、急性或暴发性起病、炎症活动严重而血清学阴性者以及精神不稳定、脆型糖尿病、骨质疏松、不稳定性高血压病等的治疗具有特殊性(表1)。治疗适应症应当精确限定，治疗须有适应过程以减少副反应，应有严格的监测程序以鉴别和控制药物相关并发症。